姓    名

性    别

贴

一

寸

彩

照

年    龄

民    族

籍    贯

婚姻状况

政治面貌

身    高

健康状况

既往病史

学    历

学    位

所学专业

医师资格证

医师执业证

外语等级

语     级

培训志愿

第一志愿：

是否服从调剂

是   /    否

第二志愿：

毕业学校

毕业时间

是否应届

通讯地址

身份证号

联系方式

手    机

邮    编

电子邮箱

其它方式

学习/工作期间

所受奖励

学习及工作经历（包括本科以上学历、临床轮训经历、往届毕业生毕业前后经历）

年月日至年月日

单位名称

身份

证明人

联系方式

主要

联络人员

姓名

关系

工作单位

联系方式

申请人

意见

本人志愿参加住院医师培训，并遵守培训协议。

 签名 ：

                   年       月       日

所在学校

或

单位意见

                        签名（盖章）：                       

                                               年       月       日