矫正视力

身  高

执业资格

现有专业技术资格

学习、工作经历（何年何月至何年何月在何地、何单位工作或学习、任何职，从中学开始，按时间先后顺序填写）

家 庭成 员及 主要 社会 关系

姓  名

与本人关系

工作单位及职务

户籍所在地

有何

特长

及突

出业

绩

奖惩

情况

本人

承诺

1.上述资料属实，并与提交的资料一致。如有作假或不符，同意取消考试资格。

2.本人与报名前原单位签订的劳动或聘用合同涉及的有关法律责任由本人全部承担。                               

承诺人签名：                                日期：2018年3月   日

资格审核意见

□（1）40周岁以下，全日制本科毕业生且获得学士学位以上的卫技类专业技术人才；

□（2）40周岁以下，大专以上学历但取得执业助理医师以上资格的卫技类专业人才（影像、检验、药剂、口腔、中医、护理、助产等紧缺专业参照执行）；

□（3）男45周岁以下，女40周岁以下，取得卫技类中级职称以上资格的专业技术人才；

□（4）大专类医学毕业生在乡镇卫生院连续工作满2年并取得执业助理医师以上资格的卫技类专业人才（影像、检验、药剂、口腔、中医、护理、助产等紧缺专业参照执行）。

初审人（签名）：             复核人（签名）：            日期：2018年3月   日

备注