耳

鼻

喉

科

听力

左耳

右耳

耳部

鼻部

咽部

喉部

其他

建议

医师签字

口

腔

科

唇腭舌

颞下颌关节

腮腺

口腔

粘膜

其他

建议

医师签字

妇

科

病史/月经史：

初潮   岁  经期/周期      /      量（多、中、少） 末次月经：

其他：

检查项目：已婚女性作外阴部检查、阴道窥器检查及阴道-腹部双合诊检查。

已婚女性（内诊）

未婚女性（肛诊）

外阴

外阴

阴道

/

宫颈

/

宫体

宫体

附件

附件

建议

医师签字

耳鼻喉科

听力

左耳

右耳

嗅觉

外耳

鼻

鼻咽

口咽

喉咽

其他

建议

医师签字

口腔科

唇腭

舌

龋齿

口吃

口腔

粘膜

其他

建议

医师签字

妇

科

病史:  初潮        周期        量（多、中、少）末次月经        绝经年龄      岁

结婚年龄：         孕     产           末产          年        月

难产：                                 手术史：

内

诊

外阴

       阴道                分泌物

宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）

宫体：      位          大小            活动          质地（软、中、硬）

附件：正常              压痛（左右）    增厚（左右）  肿物

刮片：                                         初诊

建议：                                                      医师签字

耳鼻喉科

听力

左耳

右耳

嗅觉

外耳

鼻

鼻咽

口咽

喉咽

其他

建议

医师签字

口腔科

唇腭

舌

龋齿

口吃

口腔

粘膜

其他

建议

医师签字

妇

科

病史:  初潮        周期        量（多、中、少）末次月经        绝经年龄      岁

结婚年龄：         孕     产           末产          年        月

难产：                                 手术史：

内

诊

外阴

       阴道                分泌物

宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）

宫体：      位          大小            活动          质地（软、中、硬）

附件：正常              压痛（左右）    增厚（左右）  肿物

刮片：                                         初诊

建议：