耳鼻喉科

听力

左耳

右耳

嗅觉

外耳

鼻

鼻咽

口咽

喉咽

其他

建议

医师签字

口腔科

唇腭

舌

龋齿

口吃

口腔

粘膜

其他

建议

医师签字

妇

科

病史:  初潮        周期        量（多、中、少）末次月经        绝经年龄      岁

结婚年龄：         孕     产           末产          年        月

难产：                                 手术史：

内

诊

外阴

       阴道                分泌物

宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）

宫体：      位          大小            活动          质地（软、中、硬）

附件：正常              压痛（左右）    增厚（左右）  肿物

刮片：                                         初诊

建议：                                                      医师签字

心

电

图

建议：                                          医师签字：

胸

部

X

光

片

建议：                                          医师签字：

腹

部

B

超

检

查

建议：                                         医师签字：

体

检

结

论

及

建

议

    体检医院签章处

主检医师签字：                               年        月        日