1.个人信息

姓    名

性    别

     相  片

出生年月

民    族

籍    贯

政治面貌

学    历

学    位

专业技术资格

身份证号

户籍所在地

婚姻状况

档案保管单位

家庭详细地址

邮政编码

联系电话

电子邮箱

2.执业医师资格相关信息

医师资格证书号码

发证时间

执业类别及范围

□临床类别全科医学专业      □中医类别全科医学专业     □临床类别内科专业    □中医类别中医专业    □其他，请注明：                                                  

受聘前是否注册执业

□是           □否

医师执业证书编码

发证时间

执业地点

执业范围

3.教育培训情况（从中专填起，含进修和培训）

起始年月

终止年月

学校名称

专业

学历学位

4.是否参加过省级卫生健康行政部门（含中医药管理部门）组织的全科医生规范化培养、转岗培训或者岗位培训

□是            □否

考核是否合格

□是           □否

5.工作经历

起始年月

终止年月

工作单位

职称

从事专业

6.特岗全科医生所在乡镇卫生院基本情况

乡镇卫生院名称

              县（市、区）                   乡（镇）卫生院

通讯地址

邮政编码

法人代表

手机

办公电话

传真电话

7.受聘后执业注册情况

医师执业证书编码

变更或注册时间

执业地点

执业范围

    备注：1.此表由受聘特岗全科医生填写，一式五份，服务的乡镇卫生院、本人人事档案各存一份，逐级上报县卫生计生局、市卫生健康委和省卫生健康委，各存一份。

    2.此表（含word文档）请市卫生健康委收集后，办理聘用手续后15工作日内报送省卫生健康委人事处。