说明：①本表除“资格审查人签字”栏外均由本人如实、准确、清楚、工整填写，否则，责任自负；②“姓名”必须与毕业证、学籍档案一致；③执业类别及范围指临床类别全科医学专业、临床类别内科专业、中医类别全科医学专业、中医类别中医专业，其它；④“学习、工作简历”必须填上具体起止年、月及毕业学校（初中起始）、工作单位名称，填写简历不得间断。

营山县人社局  制                                            填报时间：2014年 6月   日 

营山县人力资源和社会保障局

营山县卫生局

2014年6月5日