说明： 1、此表由报考者本人填写，并经项目实施县区卫生局审核，完善报名手续；

2、请报考者如实详尽真实准确地填报个人资料，如所填信息与事实不符，或提供虚假材料的，将取消报考资格，后果由报考者自负；

3、请报考者仔细阅读公告和报考资格条件，完全符合报考资格条件的填写此表。

考生签名：                                        年   月   日