说明：1、此表用蓝黑色钢笔填写，字迹要清楚；

2、此表须如实填写，经审核发现与事实不符的，责任自负；

3、此表须双面打印，复印有效。

佛山市顺德区妇幼保健院

2014年11月10日

The love of economy is the root of all virtue. 节约是一切美德的根源.
Every bean hath its black. 每粒蚕豆都长黑嘴。 / 人都有缺点。