家 庭成 员及 主要 社会 关系

姓  名

与本人关系

工作单位及职务

户籍所在地

硕士及本科学的主要课程

主要业绩与科研、论文情况

学术团体、社会任职、兼职及获奖情况等

本  人

承  诺

以上所填信息属实。

                                           本人签名：

审  核

意  见

审核人：                            审核日期：   年  月  日

备  注