注：本表须用A4纸正反面打印

东营市人民医院（山东省立医院集团东营医院）

2014年12月25日来源：

http://www.dyrsks.gov.cn/c.aspx?a=1076

Everyone must die; let me but leave a loyal heart shining in the pages of history. 人生自古谁无死,留取丹心照汗青.
His bashful mind hinders his good intent. 害羞使好意无法表现.