注：此表双面打印，一式两份。

考生声明

我保证：本表信息所填内容真实，如有意隐瞒或失实，愿承担由此引起的一切后果。

                                       报考人签名：               

                                         年   月   日

 佛山市南海区医院管理中心

2015年4月17日