是否有直系血亲和对本人有重大影响的旁系血亲被判处死刑或者正在服刑的情形

是否有直系血亲和对本人有重大影响的旁系血亲在境内外从事颠覆我国政权活动的情形

其他需本人说明的情况

本人签字：

                                                 年       月      日

目测审核单位意见：

                                                年       月      日