执业范围

医师资格证书取得时间

医师资格证书编号

医师执业证书取得时间

医师执业证书编号

教育情况

入学日期

毕业日期

学校名称

专业

学历

学位

工作情况

工作时间

单位名称

单位级别

从事岗位

个人承诺

1、本人承诺以上信息真实可靠。

2、本人自愿全程在江苏省人民医院接受住院医师规范化培训。

　  本人签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　  月　  日

委派单位意见

　  本单位同意委派该住院医师全程在江苏省人民医院接受住院医师规范化培训，并承诺不会因单位工作等原因将该医师调回，且在培训期间将接受培训基地的各项管理。

院长签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 单位盖章：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　  年　  月　  日