身份证号码

是否取得执业医师资格情况

是（     ）；  否（     ）    [请在相应“（）”内打“√”]

执业医师资格证执业类别

（未取得证的报考人员不填）

 (从高中起填)

 主要学习工作经历

[注意：请如实填写各段经历起止年月、在何单位学习（或任何工作），每段经历时间须前后衔接]

个人特长、爱好

在校期间获得何荣誉或奖励

报考承诺

本人郑重承诺：

1、真实、准确填报个人有关信息并提供证明、证件等相关材料；

2、服从考试安排，遵守考试纪律，不舞弊或协助他人舞弊。

3、正式录用时，本人确保能提供要求的各类证书和证件，并于2018年12月31日前取得与报考岗位所对应的执业医师资格。

   对违反以上承诺所造成的后果，本人自愿承担相应责任。

报考人（签名）：                          年    月    日 

联系电话：