经办人签名:
(盖章)
年 月 日
说明：1、此表格一式一份。2、再婚对象，再婚前有子女的，应在“子女情况”的“备注”栏上注明归哪方抚养。3、子女属抱养的，在“子女情况”的“备注”栏上注明并填写《收养证》编号。
来源：
http://www.nhrc.com.cn/datab/art/news.asp?id=4408
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