姓名

性别

民族

出生
日期

像片

(一寸)

身份
证号

政治

面貌

学历

学位

毕业院校
及所学专业

毕  业
时  间

现工作单位
及职务（职称）

参加工作时间

户  口
所在地

　　　市　　　   县（区）　　　　  乡（街）

移动电话

固定电话

报  考
单  位

报  考
职  位

执  业

资  格

注册执业范围

省级卫生计生行政部门培训考核合格证明

是否符合报考职位资格条件要求

诚

信

承

诺

本人郑重承诺：本人提交的信息资料真实、准确，经与所报职位报考资格条件核实，确认本人符合该职位的报考资格条件。如本人不符合考试报名条件进行了报名，将无条件服从主管部门做出的取消考试资格的决定。由此产生的一切后果由个人承担。

考生签字：

年　  　月　　  日

审

查

意

见

审核人：

审核（章）