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有无违法违纪问题，是否受过处分

本人声明：上述所填报名信息真实、准确。所提供的学历证书等相关证件均真实有效。如有弄虚作假或填涂错误，我自愿接受有关部门的处理，由此所造成的一切后果均由本人承担。在本次考试中，本人一定遵纪守法、诚心应考、不作弊、不违纪。

                                     本人签名：

                                         年  月  日

卫计部门审核

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      年   月    日

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                年   月   日