家 庭成 员及 主要 社会 关系

姓  名

与本人关系

工作单位及职务

户籍所在地

有 何特 长及 突出 业绩

奖  惩

情  况

审  核

意  见

审核人：                            审核日期：   年  月  日

考生声明

我保证：本表信息所填内容真实，如有意隐瞒或失实，愿承担由此引起的一切后果。

                                       报考人签名：               

                                         年   月   日