说明：1.请按表格要求，真实、详细地逐栏填写。

2.此表由本人户籍所在地居委会以及乡（镇）、街道计生办共同出具意见并加盖公章，经办人需签名并留联系电话。

3.如属生育两个子女以上的人员，须由户籍所在地计生部门在备注栏内注明生育第二个以上子女的原因和政策依据。

4.户籍类别：农业户口、非农业户口。婚姻状况：未婚、初婚、再婚、丧偶、其它。子女归属：男方、女方。

深圳市光明新区公共事业局

2013年7月10日