奖

惩

情

况

年核

度结

考果

家

庭

主

要

成

员

及

重

要

社

会

关

系

称 谓

姓  名

出生年月

政 治

面 貌

工 作 单 位 及 职 务

审核事由

审核中发现的问题及审核意见

审核人签字：                  考察组负责人签字：                               

                                            年    月    日

本人

意见

签字：            

        年  月  日

考察组派出单位分管领导意见

       (盖章)

       年  月  日