工作单位：

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婚姻状况：

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初婚日期：

初婚日期：

户籍所在地：            省       市（县、区）

户籍所在地：          省     市（县、区）

户籍类别：

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离婚时间：

离婚时间：

办理单位：

办理单位：

子女归属：

子女归属：

再婚时间：

再婚时间：

发证机关：

发证机关：

生育子女数：

生育子女数：

子女

情况

姓名

性别

身份证号码

是否独生子女

领取独生子女证时间

现节育措施

有无违反计划

生育规定情况

户籍所在地居委会意见

盖公章

经办人：

联系电话：

时间：     年     月     日

户籍所在地乡（镇）、街道计生办意见

盖公章

经办人：

联系电话：

时间：     年     月     日

备注