姓名

女(妻)

婚姻状况

□未婚  □初婚  □离婚  □再婚  □丧偶

男(夫)

□未婚  □初婚  □离婚  □再婚  □丧偶

身份

证号

女：

户

籍

地

工作单位

男：

子女

情况

姓  名

性别

身份证号

是否按

政策生育

备注

政策外生育征收

社会抚养费情况记录

时间

征收理由

应征金额

已征金额

户籍所在地的乡（镇）街道计生办意见

                                  经办人签名:

                                       (盖章)

                                                年    月    日

说明：1、此表格一式一份。2、再婚对象，再婚前有子女的，应在“子女情况”的“备注”栏上注明归哪方抚养。3、子女属抱养的，在“子女情况”的“备注”栏上注明并填写《收养证》编号。