受聘前是否注册执业

                   是                             否

医师执业证书编码

发证时间

受聘前执业地点

执业范围

3．教育培训情况（从中专填起，含进修和培训）

注：参加全科规范化培训、转岗培训、岗位培训情况也需填写

起始年月

终止年月

学校名称

专业

学历学位

……

4、是否参加过省级卫生行政部门（含中医药管理部门）组织的全科医生规范化培训、转岗培训或者岗位培训

是

      否

考核是否合格

               是                        否

5、工作经历

起始年月

终止年月

工作单位

职称

从事专业

……

6、特岗全科医生服务单位基本信息

聘用特岗全科医生的县级公立医院

通信地址

邮政编码

联系人

联系电话及传真

7、受聘后执业注册情况

医师执业证书编码

变更或注册时间

执业地点（派驻乡镇卫生院）

执业范围