附件2：

鹤壁市2017年特招医学院校毕业生报名登记表                                                                                         填表日期：     年  月  日

姓 名

性别

民族

照     片

出生年月     

籍贯

政治面貌

毕业院校

毕业时间

所学专业

学历

学位

报考岗位

县级单位

考试

专业类别

□西医

乡镇卫生院

□中医

家庭详      细住址

联系电话

身份证号

现职称及

执业资格

本               人              简                   历

家庭         成员         及主         要社         会关         系

姓名

 与本人关系

 工作单位及联系电话

报名人     声  明

    本报名表所填内容正确无误，所提交的证件和照片真实有效。如有虚假，由此产生的一切后果由本人承担。

                          报名人签名：                    

资格审     查意见

           审查人签名：           

注：1.此表可打印可手写，一式3份；

2.“报名人签名”栏需报考人员手写签字确认，不得打印；

3.凡报考中医学、中西医结合、康复治疗学专业的，在“考试专业类别”栏“中医”前的□内打“√”；报考其它专业的，一律在“考试专业类别”栏“西医”前的□内打“√”。