毕业院校及专业

现工作单位

职业

子女情况

姓名

年龄

关系

现在何处

一、参加专业培训及获得培训合格证书情况

二、参与科研项目及成果情况

序号

项目名称

经费(万元)

起止年月

主持或主要参与

项目来源

研究成果使用情况

三、在专科建设发挥作用及本人医疗技术水平工作情况

四、近五年来论文发表情况

序号

论文题目

发表时间

期刊类别

期刊名称

个

人

诚

信

以上资料属实，如有虚假本人承担全部责任

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                                                年    月    日

资格审查意见

                                                年    月    日