招收对象

招收人数（人）

 招生条件

临床医学专业三年全日制高职（专科）毕业

15

具有高等医学院（校）全日制医学相关专业（不含不能报考执业助理医师资格证的技术人员）专科学历，拟在或已在乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构、村卫生室等基层医疗机构从事全科医疗工作的人员；并且已经过江西省注册登记。

 姓  名

 性 别

    民  族

2寸

彩色                    免冠

近照

出生日期

      年     月    日

学  历

毕业院校

专  业

毕业时间

      年     月    日

单位人/社会人

身份证号

工作单位

家庭住址

本人联系

方式

联系电话：                      电子邮箱：

家庭联系

方式

联 系 人：                      联系电话：

应届          毕业生

□是   □ 否

执业助理医师资格证

□有   □无

执业范围

学习

和工作

经历

（请从

高中

开始

填写）

起  止  时  间

所  在  学  校  或  单  位

学习/工作岗位

何时何地何因                      受过何种奖励或惩罚

个人申明：

    本人自愿参加助理全科医生培训，保证所提交信息的真实性、合法性，愿承担因填写不实而产生的一切后果。

本人亲笔签名：                    填表日期：

备注：培训对象须提供以下材料，请核对报名资料准备情况（请在方框内打“√”）：

1.身份证复印件   □           2.学历证复印件  □