|
p;
填 表 时 间：
年 月 日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
1．申请人情况
|
|
姓 名
|
|
性
别
|
|
民 族
|
|
|
出生日期
|
年 月 日
|
专业技术职务任职资格
|
|
|
身份证号
|
|
|
所学系、专业
|
|
学 历
|
|
|
家庭地址及邮编
|
|
健康状况
|
|
|
业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果
|
|
|
何时何地因何种原因受过何种处罚或处分
|
|
|
其他要说明
的问题
|
|
|
个
人
工
作
经
历
|
时间
|
单位
|
技术职务
|
证明人
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
|
申请执业级别
|
|
申请执业类别
|
|
申请执业
范围
|
|
|
申请执业机构名称
|
|
机构登记号
|
|
|
申请执业机构地址
|
|
|
邮政编码
|
|
单位电话
|
|
拟在该机构执业时间
|
|
|
本人意见
|
申请人签字： 年 月 日
|
|
拟执业机构
意见
|
意
见：
负责人：
印章
年 月 日
|
|
与拟执业机构聘用（劳动）合同附本
|
|
|
卫生计生行政部门意见
|
执业级别： 意 见：
执业类别：
执业范围： 负责人：
执业地点：
印章
年&n
|
|
考试问吧
