第七节 手术室的医院感染管理

第五十七条　手术室的医院感染管理应达到以下要求：

　　一、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。

　　二、大花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。

　　三、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限置一张手术台。

　　四、手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌。

　　五、手术用器具、物品的清洁和消毒灭菌要求见第五章第三节，手术室内设消毒供应间的管理见本章第八节，加强消毒灭菌质量的监测。

　　六、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒：严格遵守一次性医疗用品的管理规定。

　　七、洗手刷应一用一灭菌。

　　八、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。

　　九、严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁；每周固定卫生日。

　　十、严格限制手术室内人员数量。

　　十一、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。

　　十二、接送病人的平车定期消毒；车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。

　　十三、手术废弃物品须置黄色或有明显标识的塑料袋内，封闭运送，无害化处理。

第八节 消毒供应室的医院感染管理

第五十八条　消毒供应室的医院感染管理应达到以下要求：

　　一、严格执行卫生部（88）卫医字第6号《医院消毒供应室验收标准》（见附录四）。

　　二、周围环境无污染源。

　　三、内部布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，三区划分清楚，区域间应有实际屏障；路线及人流、物流由污到洁，强行通过，不得逆行。大花板、墙壁、地面等应光滑、耐清洗，避免异物脱落。

　　四、有物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储、发送全过程所需要的设备和条件。

　　五、压力蒸汽灭菌操作程序按《医院消毒技术规范》，灭菌效果的监测要求见本文第四章第二节。灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。下收下送车辆，洁污分开；每日清洗消毒，分区存放。

　　六、一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间，其使用与管理见第五章第四节。

　　七、有明确的质量管理和监测措施：对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入消毒供应室。对消毒剂的浓度、常水和精洗用水的质量进行监测；对自身工作环境的洁净程和初洗、精洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施；对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有检测措施。

第九节 口腔科的医院感染管理

第五十九条  口腔科的医院感染管理应达到以下要求：

　　一、设器械清洗室和消毒室。       [卫生系统招聘]

　　二、保持室内清洁，每天操作结束后应进行终末消毒处理。

　　二、对每位病人操作前后必须洗手；操作时必须戴口罩、帽子，必要时配戴防护镜。

　　四。器械消毒灭菌应按照“去污染——清洗——消毒灭菌”的程序进行。

　　五、凡接触病人伤口和血液的器械（如手机、车针、扩大针、拔牙钳、挺子、凿于、手术刀、牙周刮治器、洁牙器、敷料等）每人用后均应灭菌；常用口腔科检查器、充填器、托盘等每人用后均应消毒。

　　六、器械尽量采用物理灭菌法灭菌，有条件的医院可配备快速压力蒸汽灭菌器；如使用化学灭菌剂，每日必须进行有效浓度的测定。

　　七、麻药应注明启用日期与时间，启封后使用时间不得超过24小时，现用现抽，尽量使用小包装。

　　八、修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体应使用中效以上消毒方法进行消毒。

　　九、X线照相室应严格控制拍片中的交叉感染。

　　十、用后的敷料等医用垃圾的处理见第七章。

第十节 输血科（血库）的医院感染管理

第六十条　输血科（库）的医院感染管理应达到以下要求；

　　一、布局合理，应有清洁区、半清洁区和污染区。血液储存、发放处、成份室、采血室和输血治疗室设在清洁区，血液检验和处置室设在污染区，办公区设在半清洁区。

　　二、管理要求：

　　1、进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。

　　2、必须严格按卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作。

　　3、各区洁净度的要求：采集患者自体血、储存、发放血液应分室在11类环境中进行，血浆置换术应在11类环境中进行，并配备有相应的隔离设施。

　　4、保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用高效消毒剂处理。

　　5、储血冰箱应专用于储存血液及血液成份，定期清洁和消毒，防止污染。每月对冰箱的内壁进行生物学监测，不得检出致病性微生物和霉菌。

　　6、感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。

　　7、工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。接触血液　必须截手套，脱手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤、应及时处理。

　　8．废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，并进行无害化处理。

第十一节内窥镜室的医院感染管理

 第六十一条　内窥镜室的医院感染管理应达到以下要求：

　　一、设诊查区、洗涤消毒区、清洁区。

　　二、保持室内清洁，操作结束后严格进行消毒处理。

　　三、内窥镜室工作人员必须经过预防医院感染相关知识的培训，包括内窥镜的清洁、消毒或灭菌、使用中消毒剂的监测、记录和保存、个人防护措施等。

　　四、进入人体无菌组织或器官的内窥镜如脑室镜、胸腔镜、腹腔镜、关节镜等必须灭菌。消化道内窥镜、呼吸道内窥镜、阴道镜等必须消毒；活检钳应灭菌处理。

　　五、进行内窥镜诊治前需对病人做乙肝表面抗原（HBSAg）等过筛检查，有条件的医院应进行抗一HCV等过筛检查。

　　六、HBsAg阳性者、己知特殊感染患者或非特异结肠炎患者等，应使用专用内窥镜或安排在每日检查的最后。

　　七、用后的内窥镜及附件应立即去污染、清洁，清除管道中的血液、粘液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，洗净的内窥镜应沥干水份后再进行消毒。

　　八、内窥镜的消毒须使用高效消毒剂，如2％戍二醛消毒浸泡30分钟；消毒后用无菌蒸馏水充分冲洗。内窥镜、活检钳的灭菌用环氧乙烷或 2％戊H醛浸泡 10小时，具体方法见《医院消毒技术规范》。

　　九、HBSAg阳性病人和其他特殊感染病人用过的内窥镜应先消毒，再常规清洗消毒。

　　十、肿瘤病人用过的内窥镜应先常规清洗、消毒，再用毛刷刷洗，酒精消毒。

　　十一、消毒后的内窥镜，储存前先干燥处理，再悬挂保存于无菌柜内。

　　十二、操作和清洗内窥镜时应穿防渗透工作外衣，戴橡胶手套，有条件的医院可配备防护镜和面罩，工作人员应接种乙肝疫苗。

　　十三、每日监测使用中消毒剂的有效浓度；记录保存，低于有效浓度立即更换。

第十二节　导管室的医院感染管理

第六十二条　导管室（含介入治疗）的医院感染管理在手术室医院感染管理的基础上应达到以下要求：

　　一、一次性使用无菌医疗用品的管理按第五章第四节的要求。根据《医疗器械监督管理条例》第二十七条的规定，一次性使用导管不得重复使用。

　　二、国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书未界定一次性使用的导管，应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理。

　　1、导管应编号、记录使用情况。

　　2、用过的各类导管经高效消毒剂消毒后用高压水枪冲洗。

　　3、检查导管的长度，表面是否光滑、打折，用放大镜检查有无裂痕，管腔有无阻塞。

　　4、用含酶清洗液浸泡、清洗，蒸馏水高压冲洗，高压气枪干燥。

　　5、用密封袋密封，环氧乙烷灭菌；监测合格，注明灭菌日期及失效期。

　　6、电极导管要检查测试导电性，并记录结果。

　　7、传染病人用过的导管不得重复使用。

第十三节检验科及实验室的医院感染管理

第六十三条　检验科的医院感染管理应达到以下要求：

　　一、工作人员须穿工作服，戴厂作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。

　　二、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。

　　三、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或手消毒。

　　四、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。

　　五、各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水池、消毒或灭菌）。       [卫生系统考试试题]

　　六、报告单应消毒后发放。

　　七、检验人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。

　　八、保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。

　　九、菌种、毒种按〈〈传染病防治法〉〉进行管理。

　　第六十四条　实验室的医院感染管理参照检验科的管理要求。实验动物应严格管理，防止逃逸或造成人与实验动物的交叉感染；实验后的动物必须焚化或进行无害化处理。

第十四节　营养室的医院感染管理

第六十五条　营养室的医院感染管理应达到以下要求：

一、布局合理，设专用交通通道和出入口，并设有消毒、更衣、盥洗、通风、冷藏、厕所等处应设洗手装置。

二、营养厨房配置，卫生及管理要求，食品与食具的卫生要求，对工作人员的要求，参照《中华人民共和国食品卫生法》。 

第十五节　洗衣房的医院感染管理

 第六十六条　洗衣房的医院感染管理应达到以下要求：

　　一、布局合理，活污分开，通风良好、分为洗涤区；压烫、折叠区，清洁衣物存放区。物流由污到洁，顺行通过，小得逆流。

　　二、指定地点收集污物，避免在病房消点，专车、专线运输。运送车辆洁污分开，每日清洗消毒。

　　三、认真执行衣物清洗的规章制度，分类清洗。被血液、体液污染的人物应单独消毒、清洗。消毒采用含氯消毒剂，消毒时间不少于30分钟；消毒一般物品有效氯含最≥250mg/L,消毒污染物品有效氯含量≥500mg/L,煮沸消毒为20～3分钟。洗涤剂的洗涤时间为1小时。传染病污染的衣物，封闭运输，先消毒后清洗。

　　四、清洁被服专区存放。

　　五、工作环境保持卫生，每日清洁消毒，每周大扫除。

　　六、工作人员做好个人防护，每日洗澡更衣，接触污物后洗手。

第七章 医院污物的管理

第六十七条 医院污物的管理应达到以下要求：

　　一、废弃物分类收集处理，感染性废弃物置黄色塑料袋内密闭运送、无害化处理。

　　二、锐器（针头、穿刺针等）用后应放入防渗漏、耐刺的容器内，无害化处理。

　　三、医院应根据当地环保部门的规定设置焚烧炉，废气排放符合国家环境保护部门颁布的标准。有条件的地可由卫生行政部门商环保部门建立专门处理场所，对医院污物进行集中处理。

　　第六十八条医院污水排放执行国家《污水排放标准》。

附录一：术语

一、医院感染：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

　　二、医院感染监测：是指长期、系统、连续地观察、收集和分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防控制和管理提供科学依据。

　　三、综合性监测：是指对全院住院病人进行综合性医院感染及其相关因素的监测。

　　四、目标性监测：是指根据医院感染管理的重点，对选定目标开展的医院感染监测，如 ICU病人的监测、外科木后病人的监测、新生儿的监测、抗感染药物耐药性监测等。

　　五、医院感染散发：是指医院感染在某医院或某地区住院病人中历年的一般发病率水平。历年是指情况大致相同的年份。历年的一般发病率水平可因医院、时间、感染部位的不同而有所差