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户籍地

       市（州）       县（市、区）

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       市（州）       县（市、区）

文化程度

毕业院校

专业

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职务职称

社会兼职

通讯地址

邮编

联系电话

电子邮箱

是否机关、团体、事业单位工作人员   

是　□             否　□

是否从事法律相关工作

是　□                  否　□

是否曾任人民监督员

是　□             否　□

是否人大代表、政协委员

是　□                  否　□

全国□  省□  市□  县□

简历

被推荐人

承诺

    以上所填内容属实、提供材料真实，本人符合人民监督员选任条件，自愿担任人民监督员，遵守人民监督员管理制度。

                      签名：                     年   月   日

组织推荐意见

                                               盖  章                           

                                               年   月   日                              

资格审查情况

审查人：           复核人：                    年   月   日

考察情况

考察人：                                       年   月   日

评议情况

负责人：                                       年   月   日

公示情况

经办人：                                        年   月   日

选任机关意见

                                               盖   章