姓    名

性 别

民 族

照

片

出生年月

健康状况

文化程度

政治面貌

户 籍 地

    省   市   县（市、区）   乡（镇）   社区（村）

常 住 地

省   市   县（市、区）  乡（镇）   社区（村）

身份证号

居住证号

毕业院校

专 业

通讯地址

邮 编

联系电话

电子邮箱

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微 信 号

工作单位

职 务

是否机关、团体、企业事业单位工作人员

是□        否□

是否从事法律相关工作

是□        否□

是否曾任人民监督员

是□       否□

是否人大代表、政协委员

是□        否□

简   历

本人承诺

1、无《人民监督员选任公告》规定的不得或不宜担任人民监督员的情形；

2、以上所填内容属实、提供材料真实，并承担相应法律后果。

签名：                  年   月   日

自荐

意见

签名：                年   月   日                              

工作单位或社区（村）意见

                                           盖  章

年   月   日                              

资格审查

情况

审查人：                 年   月   日

组织考察

情况

考察人：                 年   月   日

社会公示

情况

                               经办人：                年   月   日

选任机关

意见

盖   章

年    月   日