血液透析的病种及注意事项

　　早期的血液透析俗称“人工肾”，台湾称之为“洗血”，能代替部分肾功能，清除血液中有害物质，纠正体内电解质与维持酸碱平衡，清除体内过多水分。现代意义上的血液净化已经发展为血液透析、腹膜透析、血液滤过、透析滤过、持续肾替代治疗（CRRT）、血浆交换、透析灌流、吸附等多种治疗方法。已由过去的单纯用于肾功能衰竭治疗，发展为危重病人、重症感染病人的清除体内毒素，维持生理内环境稳定的重要方法。还应用于各类中毒病人的抢救、肝功能衰竭的体内毒素清除（人工肝）、清除体内过高的血脂。所以可以说任何血清中对机体有害的物质，不管是内源性还是外源性的，均可以通过血液净化治疗方法得以改善。

　　血液透析的适应证

　　（1）急、慢性肾功能衰竭引起的高尿素氮、肌酐，高钾血症、酸中毒、水过多，充血性心力衰竭等；（2）利尿剂无效的水中毒；（3）药物难以控制的严重酸中毒；（4）严重的低钠血症；（5）某些药物、毒物中毒；（6）肝硬化、肾病综合征等并发大量腹水，经化验证实腹水没有感染，可以进行腹水回输；（7）肝性脑病；（8）格林巴利、系统性红斑狼疮等急性活动期。

　　慢性肾衰患者透析的时机

　　（1）有尿毒症的临床表现：如少尿或夜尿多、失眠、头痛、恶心、呕吐、重症高血压、水潴留（浮肿，心包积液）等。（2）实验室检查：血肌酐大于707微摩尔/升或内生肌酐清除率小于10毫升/分。患者应建立血管通路准备常规血液透析。有些疾病，如严重的高血压、糖尿病、高龄患者可较早介入透析。

　　出现以下情况之一应该紧急透析：①高血钾，大于6.5毫摩尔/升。②水潴留造成的高度浮肿、心衰、肺水肿、脑水肿，用药物治疗无效。③药物不能控制的高血压。④严重的代谢性酸中毒（血PH小于7.2）⑤并发心包炎、消化道出血、中枢神经系统症状（神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、精神症状等）。

　　血液透析患者的辅助用药

　　血液透析只能部分代替肾，因此透析患者还需要药物治疗。

　　（1）小苏打：透析可以纠正酸中毒，但由于酸性物质是不断产生的，应用可以缓冲透析间期过度酸中毒。

　　（2）补钙降磷药物：低钙高磷是慢性肾衰的常见并发症，因此常规补充钙剂，或应用含钙的磷结合剂（碳酸钙）补钙同时降磷。

　　（3）促红细胞生成素与铁剂。

　　（4）活性维生素D.

　　（5）调整血压药。

　　（6）水溶性维生素：透析中水溶性维生素有丢失，可在透析后静脉补给或透析间期口服。

　　血液透析治疗的剂量

　　据统计，每周透析3次的患者长期生存率高于每周2次透析的患者。每周3次透析的患者可以随意进食，对液体的限制也可放宽，患者体力恢复好，感觉舒适，有工作能力。但由于家庭经济情况以及交通不便等因素，部分患者不能达到每周3次透析。对于每周2次的患者要注意观察有无水潴留、高血钾，如透析不充分应随时调整透析处方，或增加透析次数，或换用大面积高效透析器，同时还要严格控制水盐摄入量。对于无水潴留、无高血压、无明显酸中毒，无透析前高血钾者，透析前血尿素氮小于22.8毫摩尔/升，有残余肾功能患者可每周透析2次。

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• 第1页：血液透析指征
  • 第2页：病种及注意事项
    • 第3页：相关知识

      　　血液透析的相关知识

      　　血液透析是一种较安全、易行、应用广泛的血液净化方法之一。透析是指溶质通过半透膜，从高浓度溶液向低浓度方向运动。血液透析包括溶质的移动和水的移动，即血液和透析液在透析器（人工肾）内借半透膜接触和浓度梯度进行物质交换，使血液中的代谢废物和过多的电解质向透析液移动，透析液中的钙离子、碱基等向血液中移动。如果把白蛋白和尿素的混和液放入透析器中，管外用水浸泡，这时透析器管内的尿素就会通过人工肾膜孔移向管外的水中，白蛋白因分子较大，不能通过膜孔。这种小分子物质能通过而大分子物质不能通过半透膜的物质移动现象称为弥散。临床上用弥散现象来分离纯化血液使之达到净化目的的方法即为血透的基本原理。

      　　血液透析所使用的半透膜厚度为10～20微米，膜上的孔径平均为2纳米，所以只允许分子量为1.5万以下的小分子和部分中分子物质通过，而分子量大于3.5万的大分子物质不能通过。因此，蛋白质、致热源、病毒、细菌以及血细胞等都是不能透出的；尿中成分大部分是水，要想用人工肾替代肾脏就必须从血液中排出大量的水分，人工肾只能利用渗透压和超滤压来达到清除过多水分之目的。现在所使用的人工肾即血液透析，装置具备上述功能，从而对血液的质和量进行调节，使之接近生理状态。

      　　急性肾衰的紧急透析指征：①血钾≥7mmol/L；②二氧化碳结合力≤15mmol/L；血PH≤7.25；③血BuN>28.6mmol/L[80mg/dl]，血（r）580.4～707.2μmol/L[6～8mg/dl]；急性肺水肿。透析可有效地清除体内过多的代谢废物，纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡，维持内环境和细胞生理功能。因此，早透析可减少急性肾衰发生感染、出血、昏迷等严重并发症，挽救患者生命，赢得对原发病进行治疗的时间。目前总的趋势是早期、多次透析，这样有利保护急性肾功能衰竭患者的生理功能，从而早日康复。

      　　慢性肾功能衰竭血透治疗指征：①。28.6mmol/L（80mg/dl），肌酐>707.2μmmol/L或肌酐清除率<10ml/min；出现严重的代谢性酸中毒，CO2结合力<13mmol/L；高度浮肿或伴有肺水肿；水钠潴留性高血压、心包火、照显贫血，Hct<15%时，均应开始透析治疗。②可逆性慢性肾功能衰竭，透析有助于缓解急性期。③肾移植前准备、肾移植后急性排异导致急性肾衰或慢性排异移植肾失功能时均需透析维持。

      　　血液透析禁忌证

      　　一、相对禁忌证：1、老年高危患者，不合作的婴幼儿；2、由于心肌病变导致的肺水肿或心衰；3、胃肠道等严重活动性出血；4、患晚期肿瘤等系统性疾病导致全身衰竭；5、严重感染伴有休克；6、非容量依赖性高血压，收缩压>200mmHg（26.71<Pa）。

      　　二、严格禁忌证：1、颅内出血和颅内压增高；2、升压药不能纠正的严重休克；3、严重心肌病变并伴有难治疗心衰。

      　　  

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