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2013年护士资格内科护理:支气管哮喘  
2012-12-02 21:58:03 来源: 作者:91考试网执业护士资格 【 】 浏览:60次 评论:0
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  • 第1页:病因和发病机制
  • 第2页:临床表现
  • 第3页:支气管哮喘与其它疾病的鉴别
    • 第4页:临床检查
    • 第5页:诊断与鉴别诊断
      • 第6页:临床分类
      • 第7页:鉴别诊断
      • 第8页:早期表现

          支气管哮喘的病因和发病机制

          细胞外钙离子内流,激活一系列酶反应,并促使组胺、嗜酸细胞趋化因子、白三烯、血小板活化因子等生物活性物质释放,导致支气管平滑肌收缩、微小血管渗漏、粘膜充血水肿、粘液分泌增加,引起哮喘发作。

          哮喘的病因目前尚不清楚,可能与下列因素有关:

          1.过敏因素

          多发生在过敏体质的病人,在接触过敏原(抗原)之后,浆细胞产生特异性抗体IgE,后者附着在肥大细胞和嗜碱性粒细胞的表面并使其致敏,当机体再次接触此种抗原时,抗原-抗体发生反应,使细胞外钙离子内流,激活一系列酶反应,并促使组胺、嗜酸细胞趋化因子、白三烯、血小板活化因子等生物活性物质释放,导致支气管平滑肌收缩、微小血管渗漏、粘膜充血水肿、粘液分泌增加,引起哮喘发作。[病机示意图]这种由接触过敏原而引起的哮喘称为过敏性哮喘或外源性哮喘。常见过敏原有植物花粉、动物皮毛、羽毛以及尘螨、真菌孢子、鱼、虾、螃蟹、牛奶、蛋类、药物等。

          2.感染因素

          病人在哮喘发生前,多有呼吸道感染病史,发生机制尚不清楚。

          3.理化刺激

          如吸入二氧化硫、寒冷空气、一些烟雾等均可引发哮喘,这可能与哮喘病人迷走神经功能亢进,对外界刺激的反应性增强有关。

          4.植物神经功能紊乱

          目前研究认为哮喘病人,尤其是内源性哮喘患者存在植物神经功能紊乱,表现为副交感神经功能亢进,从而对外界刺激的阈值减低而反应增强,临床采用抗副交感神经药物治疗有效。

          5.其他因素

          如剧烈运动、使用阿司匹林、普奈洛尔(心得安)等药物也可引起哮喘发作。

            

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                支气管哮喘的临床表现

                多见于12岁以前的青少年,约有20%患者有家族史,部分患者有明显的过敏史,临床主要表现为反复发作的、以呼气困难为主的呼吸困难,伴有明显的哮鸣音。

                典型发作

                多突然发作,表现为接触过敏原后很快出现的咽痒、鼻痒、打喷嚏、流鼻涕、流眼泪、胸闷和喉部发紧等先兆症状,持续几秒钟到几分钟后出现典型发作。哮喘发作停止前,病人常咳吐较多稀薄痰液,之后哮喘很快缓解。哮喘发作时可见桶状胸,胸式呼吸明显减弱或消失,肺部叩诊过清音,两肺肺下界下降,心界缩小,听诊两肺满布哮鸣音,但严重哮喘病人哮鸣音反而不明显。哮喘缓解后,体征消失。

                临床分型

                根据病史、发病年龄以及有无过敏原,临床一般将哮喘分为三种类型:

                1.外源性哮喘多有明显过敏史、哮喘发作史或家族史,12岁以下青少年多见,有已知的过敏原,春、秋季多发,发病突然,临床表现典型,痰液及血注中IgE常明显增高。

                2.内源性哮喘多缺乏家族史,典型发作较少,过敏史者少见,发病年龄以40岁以上的成年人为多,冬季多发,上呼吸道感染是其常见诱因,过敏原检查阴性,痰液及血液中IgE常正常或减少。发作时除有肺部哮鸣音外,两肺底还可闻及湿啰音。当感染控制后,哮喘可以得到缓解。

                3.混合型哮喘有上述两种类型的综合表现,常长年发病,缺乏明显的季节性,病情较重,临床较多见。

                哮喘持续状态

                ①指哮喘发作严重,经一般的内科治疗24小时不能缓解者;

                ②表现为严重的呼吸困难、紫绀、大汗、四肢冷、脉细弱;

                ③因长时间的喘息,病人体力消耗严重,加之气道阻塞等因素的存在,查体时肺部哮鸣音反而减轻;

                ④最后可因大量失水、电解质紊乱和酸碱平衡失调、肺部感染等进一步加重病情,如不及时抢救,多因呼吸衰竭而死亡。

                  

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                  • 第8页:早期表现

                      支气管哮喘与其它疾病的鉴别

                      一、心原性哮喘

                      心原性哮喘常见于左心心力衰竭,发作时的症状与哮喘相似,但心原性哮喘多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风心病二尖瓣狭窄等病史和体征。阵阵咳嗽,常咳出粉红色泡沫痰,两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音,左心界扩大,心率增快,心尖部可闻奔马律。病情许可作胸部X线检查时,可见心脏增大,肺淤血征,有助于鉴别,若一时难以鉴别可注射氨茶碱缓解症状后进一步检查,忌用肾上腺素或吗啡,以免造成危险。

                      二、喘息型慢性支气管炎

                      多见于中老年人,有慢性咳嗽史,喘息长年存在,有加重期。有肺气肿体征,两肺常可闻及水泡音。

                      三、支气管肺癌

                      中央型肺癌导致支气管狭窄或伴有感染时或类癌综合征,可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难、肺部可闻及哮鸣音。但肺癌的呼吸困难及哮鸣症状进行性加重,常无诱因,咳嗽可有血痰,痰中可找到癌细胞,胸部X线摄片、CT或MRI检查或纤维支气管镜检查常可明确诊断。

                      四、变态反应性肺浸润

                      见于热带性嗜酸粒细胞增多症、肺嗜酸粒细胞增多性浸润、外源性变态反应性肺泡炎等。致病原因为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘等,多有接触史,症状较轻,病人常有发热,胸部X线可见多发性,此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影,可自行消失或再发。肺组织活检也有助于鉴别。

                        

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                        • 第8页:早期表现

                            支气管哮喘的临床检查

                            一、血液常规检查

                            发作时可有嗜酸粒细胞增高。如并发感染可有白细胞总数增高,分类中性粒细胞比例增高。

                            二、痰液检查

                            涂片在显微镜下可见较多的嗜酸粒细胞,尖棱结晶(Charcort-Leyden结晶体),粘液栓(Curschmann螺旋体)和透明的哮喘珠(Laennec珠)。如合并呼吸道细菌感染,痰涂片革兰染色、细菌培养及药物敏感试验有助于病原菌诊断及指导治疗。

                            三、呼吸功能检查

                            在哮喘发作时有关呼气流速的全部指标均显著下降,一秒钟用力呼气量(FEV1)、一秒钟用力呼气量占用力肺活量比值(FEV1/FVC%)、最大呼气中期流速(MMFR)、25%与50%肺活量时的最大呼气流量(MEF25%与MEF50%)以及呼气流速峰值(PEFR)均减少。缓解期可逐渐恢复。有效的支气管舒张剂可使上述指标好转。可有肺活量减少、残气容积增加、功能残气量和肺总量增加,残气占肺总量百分比增高。

                            四、血气分析

                            哮喘发作时如有缺氧,可有PaO2降低,由于过度通气可使PaCO2下降,pH值上升,表现呼吸性碱中毒。如重症哮喘,气道阻塞加重,可使CO2潴留,PaCO2上升,表现呼吸性酸中毒。如缺氧明显,可合并代谢性酸中毒。

                            五、胸部X线检查

                            早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加,呈过度充气状态;在缓解期多无明显异常。如并发呼吸道感染,可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。同时要注意肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在。

                            六、特异过敏原的补体试验

                            可用放射性过敏原吸附试验(RAST)测定特异性lgE,过敏性哮喘患者血清lgE可较正常人高2-6倍。在缓解期检查可判断过敏原,但应防止发生过敏反应。或用嗜硷粒细胞组胺释放试验计算组胺释放率,>15%为阳性。也可测定血液及呼吸道分泌中lgE、lgA、lgM等免疫球蛋白。

                            七、皮肤敏感试验

                            在哮喘缓解期用可疑的过敏原作皮肤划痕或皮内试验,有条件的作吸入激发试验,可作出过敏原诊断。但应注意高度敏感的患者有时可能诱发哮喘和全身反应,甚至出现过敏性休克。须密切观察,及时采取相应处理。

                              

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                                  支气管哮喘的诊断与鉴别诊断

                                  1.诊断

                                  ①有家族史、过敏史或哮喘发作史;

                                  ②有典型哮喘发作的临床表现;

                                  ③支气管解痉剂治疗有效;

                                  ④实验室检查可帮助进行临床分型。

                                  2.鉴别诊断

                                  心源性哮喘

                                  ①病人多有高血压、冠心病、风心病以及心肌炎、心肌病等心脏病史及相应的体征;

                                  ②年龄多在45岁以上;

                                  ③哮喘发作多因过度劳累诱发急性左心衰所致;

                                  ④发作时的症状与哮喘类似,但体征除有肺部哮鸣音外,还有双侧肺底部甚至双肺满布的湿啰音,心率增快多在120次/分以上,心音低钝,心尖部可闻及舒张期奔马律,心脏扩大;

                                  ⑤X线双肺门阴影增重呈蝴蝶状,上肺静脉可见;

                                  ⑥一时难以鉴别时,为缓解哮喘症状,可先用氨茶碱稀释后缓慢静脉注射,但不宜使用吗啡或肾上腺素,以免加重病情、危急生命。

                                  慢性喘息型支气管炎

                                  ①多见于中老年人;

                                  ②有长期慢性咳嗽、咯痰和喘息病史;

                                  ③一般每年冬春季受凉感冒后发病;

                                  ④哮喘发作时肺部除有哮鸣音外,多同时有明显的湿啰音,病程较长的病人还可同时有肺气肿体征存在。哮喘控制后,仍有肺部湿啰音或肺气肿体征存在。

                                    

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                                        支气管哮喘的临床分类

                                        支气管哮喘根据病情轻重、发作程度及病因不同分成各种类型。

                                        1.根据诱发哮喘的病因,临床上将哮喘分为过敏性哮喘(或称外源性哮喘)、感染性哮喘(或称内源性哮喘)、运动性哮喘、药物性哮喘和混合性哮喘。

                                        2.根据病情轻重程度,分为轻度哮喘、中度哮喘和重度哮喘。

                                        3.根据发作程度分为小发作:即虽有发作但不影响睡眠,或应用口服、喷雾药物能在2小时内缓解;中发作:发作甚剧,不能乎卧,影响睡眠两小时以上或有类似程度的发作;大发作:发作剧烈,病儿不能忍受,常需注射给药才能缓解。

                                        中医哮喘如何分类:

                                        小儿哮喘急性发作期可分为实喘和虚喘两类。

                                        实喘又有寒热之分,一般热喘多于寒喘,热喘与寒喘的比例约为2:1.除实端外,病久有虚象,常和实症同见,呈虚实夹杂的情况,一般说来,有阳虚体质者,发作时多呈寒喘;素有阴暗虚体质的,发作多呈热喘。

                                        哮喘缓解期又可分为肾虚和脾肺两虚,小儿肾虚较成人少见,以脾肺两虚者为多。

                                          

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                                              支气管哮喘的鉴别诊断

                                              1.毛细支气管炎

                                              此病多见于1岁内小婴儿,冬春两季发病较多。也有呼吸困难和喘鸣音,但其起病较缓,支气管扩张剂无显著疗效。病原为呼吸道合胞病毒,其次为副流感病毒3型。但目前国内外学者均认为由RSV感染的毛细支气管炎也能产生特异性IgE,参予Ⅰ型变态反应。自70年代以来,在我国广西、温州、山西和北京有过几次暴发流行,但一般与典型哮喘的鉴别并不困难。

                                              2.喘息性支气管炎

                                              好发于1~4岁,临床先有明显的呼吸道感染,随症状加重而出现喘息,一般伴有发热,喘息随炎症控制而消失。临床虽可闻喘鸣,但呼吸困难多不严重,非骤然发作和突然停止,病程约持续一周左右;随年龄增长和呼吸道感染次数减少,喘息次数亦减少,程度随之减轻。但近年国内许多学者认为喘息性支气管炎实质即是哮喘。

                                              3.支气管淋巴结核

                                              本病可引起顽固性咳嗽及哮喘样呼气困难,但无显著的阵发现象。结核菌素试验阳性。X线胸片显示肺门有结节性致密阴影,其周围可见浸润。个别患儿肿大淋巴结可压迫气管或其内有干酪性变,溃破后进入气管时可引起较严重的哮喘症状及呼吸困难。

                                              4.支气管扩张症

                                              在有继发感染时,支气管扩张处分泌物增加及堵塞也可出现哮喘样呼吸困难及听到哮鸣音。一般可根据既往严重肺部感染,反复肺不张及咯出大量脓性痰液的病史予以鉴别,必要时胸部X线片及支气管造影或CT检查可以诊断。

                                              5.呼吸道内异物

                                              有吸入异物后突然剧烈呛咳的病史,并出现持久的哮喘样呼吸困难,并随体位变换时加重或减轻。但因异物多数阻塞在气管或较大气管,因此表现以吸气困难为主,而哮喘则表现为呼气性呼吸困难。此外呼吸道异物患儿,既往无喘息反复发作病史。异物如在一侧气管内,喘鸣音及其它体征仅限于患侧,有时尚可听到特殊拍击音,与哮喘病体征表现为双侧明显不同。经X检查及支气管镜检查不但可明确诊断,还可取出异物。

                                              6.热带嗜酸性粒细胞增多症

                                              一部分病例的临床表现与哮喘病基本相似,主要鉴别点为痰液内嗜酸细胞极多,末梢血中嗜酸细胞计数可超过10%或更多,X线胸片显示云雾状阴影,呈游走样。患儿有明确的寄生虫病史,用海群生、氯喹等药物治疗有效。

                                              7.心源性哮喘

                                              多见于老年人,大多由左心衰竭引起,常见病因有高血压、冠状动脉硬化、二尖瓣狭窄等,小儿风湿性心脏病所致二尖瓣狭窄和闭锁不全,发生左心衰竭时亦可出现。发作时的临床表现与哮喘急性发作相似,以夜间阵发性多见。不能平卧,常可咳出大量稀薄或泡沫样血性痰,肺底可闻细湿罗音,心脏向左扩大,有瓣膜杂音,严重患儿还可出现奔马律、心律紊乱等,一般不难鉴别。

                                              此外,小儿支气管哮喘还需与先天性喉喘鸣,咽后壁脓肿,胃食道反流等相鉴别。

                                                

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                                            • 第2页:临床表现
                                            • 第3页:支气管哮喘与其它疾病的鉴别
                                              • 第4页:临床检查
                                              • 第5页:诊断与鉴别诊断
                                                • 第6页:临床分类
                                                • 第7页:鉴别诊断
                                                • 第8页:早期表现

                                                    支气管哮喘的早期表现

                                                    支气管哮喘是一种过敏性疾病,约有半数与遗传有关,多见于有过敏性体质的人。常见的抗原有花粉、粉尘、皮毛、皮屑、药物、带有刺激性的气味等。

                                                    支气管哮喘与支气管炎、肺气肿有相当联系,较难作自我诊断,可以根据以下几种症状加以判断:

                                                    ①咳嗽、胸闷、打喷嚏。

                                                    ②突然感到呼吸困难,伴有哮喘,气急,吐白色泡沫状痰。

                                                    ③吸气还比较顺利,但呼气则很困难。

                                                    ④哮喘发作持续24小时以上,严重时可出现四肢末端和嘴唇发紫,称为紫绀。

                                                    ⑤出冷汗,甚至虚脱。

                                                    ⑥哮喘发作间歇期,一般无症状。

                                                    对上述②-④项如能对得上号者,基本可以诊断为支气管哮喘,第①和第⑤项只作参考。

                                                    支气管哮喘还应与心脏性哮喘加以区别,前者以呼吸困难为主,多见于年轻人,血压正常,而后者吸气和呼气均感到困难,中老年较多,有高血压,心律不齐等症状。

                                                    患上支气管哮喘后较难有长期有效的治疗方案。在发病时应卧床休息,采取半坐位,保持环境安静、卫生,避免过敏刺激。在治疗上一般可应用平喘药,如麻黄素、肾上腺素、氨茶大碱、舒喘灵等。对虚脱患者,要及时补液,适当食用盐糖水,以防脱水。

                                                    有—种不典型的支气管哮喘,表现以干咳、胸闷为主,气急不明显,甚至没有气急,也听不到哮鸣声。它的发病也投有季节性,可以反复发作。特别是当吸人煤烟,刺激性气体、灰尘、冷空气后都会引起阵发性咳嗽、胸闷。因为只咳不喘,所以很容易被误为支气管炎。可是,这类病人虽然用了很多止咳祛痰药和抗菌药物,不会好转;如果服用了治疗哮喘的氨茶碱、舒喘灵等药物后,会有显著的效果。

                                                    据临床所见,这种不典型的支气管哮喘并非少见,值得引起重视。对于较长时间反复咳嗽,伴有胸闷,尤以夜间为明显的病人,在按支气管炎治疗无效时,不妨试服氨茶碱等平喘药物,如果效果显著,那就很可能属于这种不典型的支气管哮喘。

                                                      

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