上消化道出血的诊断

　　出血的病因及部位诊断

　　根据详细的病史、体征，有半数患者可以作出上消化道出血病因诊断。进一步依靠实验室、X线钡餐、纤维内镜及选择性动脉造影等检查可以查清大部分患者出血的病因和部位。如肝胆、胰腺或全身疾患引起则可选作B超、CT、核磁共振显像（MRI）、各项生化检查等加以确诊。

　　早期诊断及判断出血情况

　　及时进行上消化道大出血的早期诊断。无呕血及黑便，仅表现为休克时诊断常困难，如无痛性消化性溃疡引起的大出血。因此，必须排除各种病因所致休克：如过敏性休克、心源性休克、感染性休克等。还应排除其它原因所致内出血：宫外孕、脾破裂等引起的出血性休克。诊断的关键是想到本病。必要时需作急诊胃镜检查或直肠指诊，借以发现尚未呕出或便出的血液，以利早期诊断。

　　出血量的估计

　　粪便隐血试验阳性者提示每日出血量在5ml以上，柏油样便提示每日出血量在 50ml～70ml以上，胃内储积血量达到250ml～300ml可以引起呕血。根据出现周围循环衰竭可估计失血的程度。急性大出血时，首先出现的临床表现是口渴，心动过速，其次是血压下降，而红细胞总数和血红蛋白下降较迟。所以不能根据血压及血象判断病情，出血量超过1000ml为消化道大出血。提示成人严重的大出血的征象是：患者需卧床才不头晕；心率超过120次/分；收缩压低于90mmHg或较基础血压降低25％以上；血红蛋白低于90g/L.见下表：

临床表现　出血量　　粪便隐血试验阳性　　每日出血量＞5ml　　柏油样便　　每日出血量＞50ml～70ml　　呕血　　胃内储积血量达250ml～300ml　　消化道大出血　　出血量＞1000ml　

　　正确判断出血停止或持续

　　1次出血后，黑便仍可持续几天，因此不能单凭黑便来估计出血是否停止。判断是否出血应注意下列几项；

　　① 计出入量（尤应详细记录呕血及黑便的次数、量、颜色，尿量）。

　　② 定时反复测量脉率和血压。

　　③ 检查肠鸣音是否亢进（应排除服用大黄粉等药物因素）。

　　④ 观察周围循环衰竭的表现（口渴、少尿、脉搏增快、脉压小、血压下降等）经输血、输液后是否好转。

　　⑤ 定期复查血象、粪便隐血试验和血尿素氮。必要时作纤维内镜检查等都是判断是否出血的方法。

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• 第1页：上消化道出血的病因
• 第2页：临床表现
• 第3页：实验室和其他检查
• 第4页：上消化道出血的诊断
• 第5页：治疗

  　　上消化道出血的治疗

  　　一般治疗

  　　大出血宜取平卧位并将下肢抬高、头侧位，以免大量呕血时血液反流引起窒息，必要时吸氧、禁食。少量出血可适当进流食，对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。应加强护理，记录血压、脉搏、出血量及每小时尿量，保持静脉通路，必要时进行中心静脉压测定和心电图监护。

  　　补充血容量

  　　当血红蛋白低于90g/L，收缩压低于90mmHg时，应立即输入足够量全血。肝硬化患者应输入新鲜血，因库血含氨量高而易诱发肝性脑病。开始输液应快，但老年人及心功能不全者输血输液不宜过多过快，否则可导致肺水肿，最好进行中心静脉压监测。如血源困难可给右旋糖酐或其它血浆代用品，但右旋糖酐24小时内不宜超过1000ml，以免抑制网状内皮系统，加重出血倾向。

  　　止血措施

  　　一般先采用内科保守治疗，如果无效再考虑外科手术。

  　　1. 药物治疗

  　　① 近年来对消化性溃疡疗效最好的药物是质子泵抑制剂奥美拉唑，每日40mg～80mg静注或静滴。常用H2受体拮抗剂西米替丁每日3～4次，每次400mg静滴，或雷尼替丁每日3～4次，每次400mg静滴，或雷尼替丁每日3～4次，每次50mg静滴。上述三种药物用药3～5日血止后皆改为口服。对消化性溃疡和糜烂性胃炎出血，可用去甲肾上腺素8mg加入冰盐水100ml中口服或作鼻胃管滴注，也可使用凝血酶，经纤维内镜或口服应用，口服每次用量一般为2000u～20000u，1～6小时可重复。凝血酶需临床用时新鲜配制，且服药同时给予H2受体拮抗剂或奥美拉唑以便使药物得以发挥作用。

  　　② 食管、胃底静脉曲张破裂出血时垂体后叶素是首选药物，但作用时间短，以往主张小剂量用药，垂体后叶素20u溶于5％葡萄糖200ml中，于20分内缓慢静滴，必要时每3～4小时可重复应用，但每日不超过3次为宜。近年来有采用大剂量，但如浓度过大、滴速过快，可使全身小动脉和平滑肌收缩，副作用较多，可出现面色苍白、恶心、呕吐、排便及肠绞痛等症状，并可引起高血压、心率失常、心绞痛甚至心肌梗死，因此患高血压病、冠心病或孕妇不宜使用。有主张同时舌下含硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯。

  　　80年代以来有采用生长抑素，可减少内脏血流量30％～40％，对上消化道出血的止血效果较好。一般用奥曲肽，可用0.1mg加入10％葡萄糖静脉推注，继以每小时25～50μg加入10％葡萄糖1000ml中滴注24小时。

  　　2.三腔气囊管压迫止血

  　　适用于食管、胃底静脉曲张破裂出血。即时止血效果明显，但必须严格遵守技术操作规程以保证止血效果，并防止窒息、吸入性肺炎等并发症发生。

  　　3.纤维内镜直视下止血

  　　目前常用的有：

  　　① 局部喷洒5％碱式硫酸铁溶液。

  　　② 组织粘合剂如国产TH胶，有遇水、血液、组织液立即固化的特性。或用凝血酶30000u溶于生理盐水30ml中喷洒。

  　　③ 经内镜注射硬化剂至曲张的静脉，对食管静脉曲张效果好。硬化剂有乙氧硬化醇、鱼肝酸油钠等。一般多主张注射后用H2受体拮抗剂或奥美拉唑，以减少硬化剂注射后因胃酸引起溃疡与出血。

  　　④ 经内镜作高频电凝止血或激光止血，成功率可达90％以上，适用于不宜手术的高危患者。特别是血管硬化不宜止血的老年患者。

  　　4.经皮肝胃冠状静脉栓塞术（PTO）

  　　PTO用于胃底静脉曲张破裂出血经垂体后叶素或三腔气囊管压迫治疗失败的患者。

  　　5.手术治疗

  　　经上述处理后，大多数上消化道大出血可停止。如仍无效可考虑手术治疗。食管、胃底静脉曲张破裂可考虑口腔或脾肾静脉吻合等手术。胃、十二指肠溃疡大出血患者早期手术可降低死亡率，尤其是老年人不宜止血又易复发，更宜及早手术，如并发溃疡穿孔、幽门梗阻或疑有恶变者宜及时手术。

  　　  

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