姓 名

性 别

民 族

照  片

（1寸彩色免冠）

出 生

年 月

政 治面 貌

入 党

时 间

生源地

       市（州）

学 历

（学位）

毕业院校

及 专 业

毕业时间

在校担任团

学干部情况

服 务

经 历

助学贷款本息余额

婚 否

身份证号

联系方式

家 庭

电 话

移 动

电 话

家 庭

住 址

奖惩情况

政治面貌和如期获得毕业证学位证审核 意 见

2013年5月   日

（党组织关系所在院系

或所在地党委盖章）

2013年5月   日

（如期获得毕业证、学位证审核

意见，由学校就业部门加盖公章）

工作志愿

         市州（只填报1个），其中愿意担任非公企业大学生党群专干的请在此处签名            （仅限于填报嘉峪关、金昌、张掖、白银、天水、平凉的考生）。