内

科

营养状况

医师意见

签名

血  压

心脏及血管

呼吸系统

腹部器官

神经及精神

其    他

妇科检查

签名

胸部透视

签名

化验检查

签名

体检结论

负责医生签字：         

体检医院

意    见

体检医院公章

                                      年     月    日

1

申请人姓名：

性别：

工作单位：

2

常住地址：

邮编：

电话：

3

身份证号码：

申请资格种类及学科：

4

工作、政治思想表现

5

热心社会公益事业情况

6

遵守社会

公德情况

7

有无行政

处分记录

8

有无犯罪

记    录

9

其它需要说明的情况

10

鉴定单位

(全称)

11

鉴定单位

地   址

电话

邮编

(单位)填写人(签名)：                                   

填写日期：   年   月    日

                     (加盖单位组织人事部门公章)