13.2  诊断要点

13.2.1  血吸虫病

1）病史询问要点：注意流行病学特点，如籍贯、职业，是否为流行区居民或曾经去过疫区并有与疫水接触史，有无急性血吸虫病患病史及其治疗史。

2）查体要点：慢性血吸虫病，体检可发现肝、脾肿大，但尚未出现脾功能亢进和门静脉高压征象。晚期血吸虫病，根据其主要临床表现，分为巨脾型、腹水型、结肠增殖型和侏儒型，但各型可交互存在。巨脾型最常见，脾脏下缘达脐平线以下或超过正中线，质地坚硬，表面光滑，内缘常可扪及明显切迹，伴有脾功能亢进。腹水型为门静脉高压、肝功能失代偿所引起，查体可见腹胀、腹部膨隆、下肢水肿，腹水征阳性，少数有黄疸。结肠增殖型可有不全肠梗阻的表现，左下腹可扪及包块或条索状物。侏儒型表现为垂体性侏儒症，身材矮小，性器官不发育，男性睾丸细小，女性无月经来潮，但现已罕见。

3）辅助检查要点：

①B超：晚期血吸虫病声像图呈肝硬化表现，是诊断的关键。可见肝脏增大，回声不均，肝脏可有轻度变形，包膜不规整，再生结节不明显；脾脏肿大，长径＞11 cm，厚径＞4 cm；伴门静脉高压时门静脉、脾静脉内径增宽，其中门静脉内径>1.3 cm，脾静脉内径>0.9 cm，走行迂曲；可出现腹水。

②血常规：显示全血细胞减少或白细胞、血小板减少（脾功能亢进表现）。

一般根据上述检查所见即可作出诊断。作为体检，一般不必再进行病原学等实验室检查。

13.2.2  丝虫病

1）病史询问要点：注意流行病学特点。本病主要分布在热带和亚热带地区，发病多集中在夏秋季节，注意询问是否曾在流行区旅居，有无反复发作的淋巴管炎病史等。

2）查体要点：因淋巴循环阻塞部位的不同而产生不同的临床征象。注意有无淋巴结肿大、精索淋巴管曲张、睾丸鞘膜积液、乳糜尿、下肢或阴囊象皮肿等。

3）辅助检查要点：一般根据上述典型表现即可作出诊断。作为体检，一般不必再做病原学等实验室检查。

14  关于颅脑疾病及损伤

    第十四条  颅骨缺损、颅内异物存留、颅脑畸形、脑外伤后综合征，不合格。

14.1  条文解释

14.1.1  颅骨缺损  多属脑外伤后遗症，其主要原因有开放性颅脑损伤、不能复位的粉碎性或凹陷性骨折、严重颅脑外伤行减压术后等。缺损较小可无明显临床症状；缺损大者可产生头痛、头晕、易怒、缺损区局部搏动感等症状，体位改变时，缺损区可发生膨隆或塌陷，应作颅骨修补手术，以保护脑组织，缓解临床症状。颅骨缺损现症患者，不合格。

14.1.2  颅内异物存留  系因开放性颅脑外伤后处理不及时或清创不彻底等原因造成。弹片、颅骨碎片等异物存留在脑组织中，易导致颅内感染、出血、脑水肿，晚期还容易发生癫痫等并发症，因此作不合格结论。

14.1.3  颅脑畸形  系指颅脑和脊髓的先天性畸形，其种类繁多，程度不等，严重者出生后不能存活，但部分患者则在发育过程中逐渐表现出来，有的甚至到成年后才开始发病。主要分为颅骨畸形、中枢神经系统发育畸形、脑脊液生成或循环障碍以及神经-外胚层发育不全等类型。本病一经诊断，不合格。

14.1.4  脑外伤后综合征  属脑外伤后遗症，系指颅脑损伤后，部分患者在急性创伤恢复后，仍有许多自觉症状不能消除，但神经系统检查甚至CT、MRI等检查却无异常发现，其发病原因尚未明了，可能与脑轻微器质性损伤有关。本病多见于轻度或中度脑损伤后，伤后恢复情况好，但是留有头痛、头晕等不适，迁延不愈，严重影响患者的生活及工作能力，故不合格。

14.2  诊断要点

14.2.1  颅骨缺损

1）病史询问要点：有无颅脑外伤史，治疗情况，平时有无头痛、头晕等症状。

2）查体要点：通过头颅外观检查即可明确颅骨缺损的部位、大小。应注意有无软组织膨出。

3）辅助检查要点：一般通过体检可作出诊断。必要时可摄头颅X线片，以进一步确诊。

14.2.2  颅内异物存留

1）病史询问要点：有无颅脑外伤史，特别是开放性颅脑外伤史，以及当时治疗情况。

2）查体要点：注意检查有无颅脑外伤瘢痕、颅骨缺损、凹陷等体征。

3）辅助检查要点：体检中若发现颅脑外伤或手术的可疑体征，应进一步做相关检查，如头颅X线、CT检查，以明确有无颅内异物等器质性病变。

14.2.3  颅脑畸形

1）病史询问要点：平时有无头痛、头晕、头部活动受限等症状。

2）查体要点：不同类型的颅脑畸形临床表现各异，体检中可能遇到的主要是一些至成年期才出现相关症状的先天颅脑畸形，如先天性颅骨闭合不全畸形，查体时可仅表现为颅骨缺损的体征，而无软组织膨出，诊断同“颅骨缺损”。

3）辅助检查要点：一般通过头颅外观检查即可作出初步判断，必要时可做头颅X线或CT检查。

14.2.4  脑外伤后综合征

1）病史询问要点：有无脑外伤史，平时有无头痛、头晕和自主神经功能紊乱症状（如耳鸣、心悸、血压波动、多汗等）。

2）查体要点：注意有无颅脑外伤瘢痕、颅骨缺损、凹陷等体征。

3）辅助检查要点：本病的诊断主要依靠受检者本人提供的明确脑外伤史及存在上述症状。若发现颅脑外伤或手术的可疑体征，可进一步做相关检查，如头颅X线或CT检查，以明确有无脑外伤所致器质性病变。

14.3  注意事项

体检中应结合可疑阳性体征详问颅脑外伤史。对颅脑外伤后无颅骨缺损、头颅X线或CT检查未发现异物存留等器质性病变者，若其本人否认存在头痛、头晕等症状，应作体检合格结论。

15  关于骨髓炎

    第十五条  严重的慢性骨髓炎，不合格。

15.1  条文解释

本条款的实际含义是：四肢长管状骨、躯干骨及手部掌、指骨的慢性骨髓炎，尤其是伴有慢性窦道、髓腔内死骨形成或关节活动受限者，均不合格。而排除进行性发展趋势的慢性局限性骨髓炎，可视为体检合格。

慢性骨髓炎大多数是由急性骨髓炎转归而来，这种转变是一个逐渐发展变化的慢性过程，二者间并没有明确的时间界限。慢性骨髓炎虽然急性症状不明显，尤其是全身症状已缓和甚至消失，但其局部病理变化仍在继续，若不完全彻底清理病灶，清除死骨，一旦体质下降、过度疲劳、营养不足、全身或局部抵抗力降低，就会引起急性发作，从而疾病将年复一年地在缓解和急性发作间转化，这势必影响到患者的生活、工作。若瘘管长期不愈，脓液反复刺激皮肤，还可诱发鳞状上皮细胞癌，故在体检中发现此类患者应视为不合格。

指骨骨髓炎虽然发病率低，但是发病后对于手的掌指、指间关节的活动影响较大，从而使手的功能发生障碍，故同样视为体检不合格。

慢性局限性骨髓炎，因其发病局限、症状轻微，而手术治疗较为容易且疗效好，易于痊愈，因此可视为体检合格。

15.1.1  骨髓炎  系由细菌感染引起的髓腔、骨质和骨膜的化脓性炎症，可由于体内其他远处感染灶（如疖痈、脓肿、扁桃体炎等）扩散所引发，通过血运播散，最后抵达并停留到骨组织引起骨感染（血源性感染）；或由于开放骨折穿通性损伤深达骨组织造成骨感染或骨科手术感染所致（创伤性感染）；也可因骨邻近软组织炎症直接扩散蔓延至骨组织造成骨感染（直接蔓延性感染）。应该注意的是，骨髓炎的名称并不说明病变仅仅局限在骨髓腔内，实际上病变往往波及到骨皮质和骨膜等组织。

骨髓炎可分为急性骨髓炎和慢性骨髓炎两类。大多数慢性骨髓炎是因为急性骨髓炎治疗不当或不及时，致使病情延缓发展的结果。也有部分慢性骨髓炎一开始发病即表现为慢性的变化，此类大多数系因致病菌毒力低下或机体抵抗力较强的缘故。

急性骨髓炎病理特点是以骨质破坏、坏死为主，也可见由此诱发的骨修复反应（骨质增生）。骨破坏和骨修复二者虽然同时存在，但往往是骨破坏远大于骨修复。

慢性骨髓炎病理特点是骨破坏渐缓慢，而骨修复反应较急性期明显，病变局部充满肉芽组织并机化。骨膜生骨层细胞增生活跃，形成骨性包壳。病变中心死骨分离明显，包壳骨有多处窦道开口，脓液突破软组织形成窦道，并有脓液外溢。

15.1.2  体检中可能遇到的几种骨髓炎

    1）  急性骨髓炎  体检中一般不易遇到，一旦发现则为不合格。

    2）  慢性骨髓炎  病程漫长，反复发作，治疗比较困难，故不合格。

    3）  脊椎骨髓炎  发病深在，治疗困难，预后不良，故不合格。

    4）  髂骨骨髓炎  该病多需手术治疗，一经诊断，不合格。

15.1.3  关于几种特殊类型的慢性骨髓炎

    1）  硬化性骨髓炎  本病治疗多以抗生素全身治疗为主，疗效欠佳。一经诊断，为不合格。

    2） 慢性局限性骨髓炎（骨脓肿）  本病发病局限，骨质破坏轻，局部症状轻，治疗较易，手术简单，明确诊断后可视为体检合格。

15.2  诊断要点

15.2.1  急性骨髓炎

1）病史询问要点：注意发病年龄及性别。本病好发于3-15岁儿童期（即骨生长最活跃期），男性多于女性，其比例约为4:1。

2）查体要点：本病多发生于股骨、胫骨、肱骨等长管状骨，其发病急骤，临床表现剧烈，患者全身症状明显，一般不易出现在体检中。

3）辅助检查要点：急性期血白细胞总数增高，X线片多无阳性改变。

15.2.2  慢性骨髓炎

1）病史询问要点：有无急性血源性骨髓炎病史，或开放性骨折感染病史，或穿通性损伤感染病史，以及骨髓炎反复发作史。若炎症在活动期，尚可出现发热等全身症状。

2）查体要点：慢性骨髓炎的体征多集中体现在病变局部，如局部软组织红肿、疼痛、压痛、骨纵向叩击痛，患处可见一个或多个经久不愈的窦道，并往往有脓液外溢，窦道口有炎症肉芽组织增生，周围皮肤色素沉着，经窦道放入探针可触及骨骼，患肢可有一定程度畸形，关节活动受限有时会发生。

3）辅助检查要点：

⑴骨X线片：根据上述慢性骨髓炎的临床表现一般即可确诊，但对所有可疑病例均应拍摄X线片协助诊断。X线片主要表现为骨皮质增生、增厚、硬化，骨髓腔不规则，死骨形成；分离完全的死骨则表现致密，周围可见一透亮带；骨皮质及骨包壳可有多处瘘孔形成，部分病例中可见到病理性骨折。

⑵血常规：若炎症在活动期，可见血白细胞总数升高，中性粒细胞比例上升。

15.2.3  脊椎骨髓炎

1）病史询问要点：发病无明显年龄及性别差异，注意询问有无急性发作史。

2）查体要点：慢性期临床症状主要以脊柱变形为主，伴有局部疼痛、压痛或叩击痛。体检中发现脊柱呈后凸畸形，尤其是成角后凸畸形时，要想到本病的可能。一定要注意询问病史，认真检查体征，可疑病例要拍摄X线片。

3）辅助检查要点：

骨X线片可出现椎体破坏、椎间隙变窄等改变，有时椎体被压缩呈扁平或楔状，若椎间盘破坏严重则椎间隙完全消失；椎体间常有明显骨桥形成，骨桥较宽而致密，呈拱形跨越二椎体间，颇具特征。

15.2.4  髂骨骨髓炎

1）病史询问要点：本病多发生于20岁以内人群，注意询问有无急性发作史。

2）查体要点：原发部位常常在髂臼上缘，然后累及全部髂骨。在慢性期具有一般慢性骨髓炎的特征，因为髂骨呈扁平状，所以骨内脓肿更易穿破骨质达软组织，体检时注意局部及大腿根部软组织情况，以便发现窦道开口。

3）辅助检查要点：

骨X线片骨质增生明显，但因为髂骨皮质薄，血运丰富，往往无大块死骨形成。

15.2.5  硬化性骨髓炎

1）