19.3  注意事项

19.3.1  关于青光眼的眼底改变  正常眼底的杯盘比（C/D）大多不超过0.4，如果C/D达0.6以上，或两眼的C/D差值大于0.2时，应引起高度重视，因为这种改变可能是体检中发现青光眼的最主要阳性体征。青光眼的视盘改变主要表现为：①视盘凹陷进行性扩大和加深；②视盘上下方局限性盘缘变窄，垂直径C/D比值增大，或形成切迹；③视盘上或盘周浅表性出血；④视网膜视神经纤维层缺损。其中以C/D比值的参考价值最大，但它并不是诊断成立的依据，因部分正常人眼底C/D比值也可较大，即所谓的“生理性凹陷”，所以大凹陷并非都是病理性的。

青光眼早期病理性凹陷与生理性凹陷不易区分。体检中对青光眼主要以筛查为目的，仅凭肉眼估计的C/D比值存在一定误差。对青光眼应本着宁严勿漏的原则，当C/D比值≥0.5且伴视盘的其他阳性改变，或C/D比值≥0.6时，或两眼的C/D差值大于0.2时，均应做青光眼排除检查。

19.3.2  关于眼压  眼压是眼内容物作用于眼球内壁的压力。眼压测量虽然不作为公务员体检的常规检查项目，但作为青光眼三大诊断指标之一，在眼科检查发现可疑体征时仍需加做此项检查，故简要介绍如下：

眼压参考值为10～21 mm Hg。眼压＞24 mm Hg、昼夜眼压差＞8 mm Hg或双眼眼压差＞5 mm Hg，为病理性眼压。一般认为非接触性眼压计不够准确，其结果仅供临床参考，在确诊青光眼时应采用Goldmann压平眼压计、手持压平眼压计或Schiotz压陷眼压计测量。由于高眼压并非都是青光眼，而正常眼压也不能排除青光眼，所以在评判眼压测量结果时应注意以下问题：

1）慢性单纯性青光眼早期眼压不是持续性升高，约有50%的患者单次眼压测量值低于21 mm Hg，因此，不能根据一两次眼压测量结果在正常范围内就判断为眼压不高，凡可疑病例应提供至少连续3天的单次眼压测量结果。此外，测量24小时眼压曲线，有助于发现眼压高峰及波动范围，是评判眼压的可靠依据。

2）高度近视等巩膜硬度偏低者，用Schiotz压陷眼压计所测眼压往往低于实际眼压，故要求测量校正眼压或用压平眼压计测量。

3）测量眼压时应注意测量误差。中央角膜厚度（CCT）是眼压测量的主要误差因素，CCT越厚，测得的眼压值越高，一些CCT较厚的正常人常被误诊为高眼压。CCT与压平眼压计测量值密切相关，所以在单项眼压高而无其他阳性体征时，应根据各地区条件做进一步检查，排除CCT因素所致的“假性高眼压”。

19.3.3  关于一眼视力合格而另一眼失明或无眼球的判定  一眼失明（视力仅存光感以下者为失明）或无眼球可由多种眼病所引起。按照条文规定，只要另一眼视力合格，无引起合格眼视功能进行性损害的潜在可能，合格眼经散瞳后屈光间质及眼底检查未见明显异常，作为一般职位的公务员，应视为体检合格。但应尽量排除失明或无眼球眼可能存在的危及视力合格眼的各种因素，为此，应了解致盲或眼球摘除的原因，对因严重眼球穿通伤或恶性肿瘤而摘除眼球者，须由原经治医院提供病情摘要，说明手术摘除眼球的理由，以供做结论时参考。

20  关于听力及耳鼻喉科疾病

    第二十条  双耳均有听力障碍，在使用人工听觉装置情况下，双耳在3米以内耳语仍听不见者，不合格。

    20.1  条文解释

本条款实际含义是，在使用或不使用人工听觉装置的条件下，只要任何一耳的耳语试验超过3 米，视为体检合格。

20.1.1  听力  是指辨别声音的能力，具有两层含义，一是泛指察觉声音的能力，二是特指对言语的识别能力。

20.1.2  耳聋  即听力障碍，是听觉传导通路发生病变导致不同程度听力损害的总称。

20.1.3  耳聋分类  根据耳聋发生的部位和性质可将其分为3种类型。外耳及中耳司声音传导之职，其任何部分的病变均能造成传导性聋；内耳、听神经与听觉中枢司声音感知之职，其任何部分的病变均能造成感音神经性聋；二者兼有则为混合性聋。中重度以上的听力障碍多为感音神经性聋或混合性聋。

20.1.4 人工听觉装置  随着医学科技的飞速发展，人工听觉技术不断推陈出新。目前的人工听觉技术不仅能解决传导性听力下降，还能通过永久性植入人工听觉装置而改善感音神经性聋患者的言语感知能力。感音神经性听力下降。听觉植入是指通过手术将人工植入体完全或部分埋植到体内从而改善听力的技术。

20.1.5  关于公务员录用体检的听力检查法  对听力的要求是不仅能听到说话声，而且能理解别人的言语，即能听明白交谈对象的语言内容。检查听力的方法很多，《标准》规定采用耳语试验，主要是考虑到该方法能够达到上述对听力的要求，而且操作简便易行，因此该方法为大部分录用体检所采用，且基本上国际通用。

20.1.6  耳鼻喉科其他疾病  除听力检查外，耳鼻喉科检查项目还包括鼻部、咽部及喉部。《标准》条款虽未对相关耳鼻喉科疾病作出限制性规定，但是，对于预期随病情发展可在短期或今后一定时期内影响受检者听力的疾病，以及对生命有严重威胁的耳鼻喉科疾病，例如可引起耳源性颅内并发症的疾病、外耳和中耳恶性肿瘤、听神经瘤、鼻咽喉部恶性肿瘤等，参照《标准》的有关章节，现症患者作体检不合格结论。

    20.2  诊断要点

20.2.1  常见耳病  大多数常见耳病均可影响听力，造成不同程度的听力下降。传导性聋和混合性聋常单侧患病，耳聋程度相对较轻，经治疗多可部分或完全恢复听力；感音神经性聋则可为双侧或单侧患病，耳聋程度一般较重，一旦发生，治疗比较困难。对于公务员体检来说，能使双耳听力均下降到耳语试验3 米以内的耳病较为少见。现仅就一些常见听力障碍的特点和一些听力虽能达标但需提前治疗的耳部疾病简述如下。

20.2.1.1  先天性聋  包括遗传性和非遗传性先天性聋，可伴有其他部位或系统的先天性畸形。

1）病史询问要点： 有无遗传性聋或其他遗传性疾病家族史，母亲妊娠期有无风疹病毒感染史、耳毒性药物应用史及有无难产史，耳聋发病年龄，耳聋是否进行性加重，有无耳痛。

2）查体要点：外耳及鼓膜一般无异常。注意是否伴有其他部位的畸形。

20.2.1.2  药物性聋  指药物毒性引起耳蜗中毒性损害造成的耳聋，以氨基糖苷类抗生素引起者多见，如链霉素、庆大霉素、卡那霉素等。此种耳聋通常属永久性的，目前尚无有效治疗方法。

1）病史询问要点： 是否为使用耳毒性药物或患某些疾病后出现双耳听力下降，所用耳毒性药物种类、用药剂量、用药时间及途径等，是否伴眩晕、耳鸣。

2）查体要点：主要通过病史诊断，耳镜检查一般无异常发现。

20.2.1.3  噪声性聋  噪声性聋是因长期接触噪声刺激而产生的进行性听觉障碍，损害部位在内耳。

1）病史询问要点：有无明确的噪声暴露史，耳聋是否呈进行性发展并伴双侧耳鸣，有无其他可导致耳聋的致病因素。

2）查体要点：外耳道及鼓膜多无异常。

20.2.1.4  急性声损伤或冲击伤  是由冲击波对听觉器官的损伤造成的听觉损害，损害部位主要在内耳，可伴有不同程度的中耳损伤。

1）病史询问要点：有无近处发生巨大声响或爆炸等冲击波损伤后听力立即下降史，有无耳鸣、耳痛、头晕等伴随症状。

2）查体要点：耳镜检查可有鼓膜充血，或外伤性穿孔、出血、听骨链损伤。

20.2.1.5  病毒感染导致的聋  病毒直接或间接地引起内耳病损，导致双耳或单耳程度不同的感音神经性听力损失。

1）病史询问要点：有无如腮腺炎、麻疹、水痘等病毒感染史；发病是否突然，有无耳鸣等伴随症状。

2）查体要点：病史是诊断的关键，耳镜检查一般无异常发现。

20.2.1.6 全身疾病导致的聋  多由于结缔组织病（如风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等）、糖尿病、甲状腺功能亢进、尿毒症等系统性疾病所引起。

1）病史询问要点：病史是诊断的关键，注意询问有无上述相关疾病史。

2）查体要点：注意有无上述疾病的相关体征。

注意：全身疾病导致耳聋者即使听力能够达到合格标准，也须根据原发疾病的性质作出最终的体检结论。

20.2.1.7  其他化脓性耳部疾病  急性化脓性中耳乳突炎、慢性化脓性中耳乳突炎急性发作、胆脂瘤型中耳炎等，听力虽能达到合格标准，但此类疾病可导致危险的颅内并发症，如硬膜外脓肿、化脓性脑膜炎、乙状窦血栓性静脉炎、脑脓肿、脑膜下脓肿等，须在体检前及早治疗，治愈后方可作合格结论。

20.2.2  耳鼻咽喉科常见肿瘤  其中恶性肿瘤多发于中老年人群，肉瘤则多见于青年人。因其解剖位置较为隐蔽，早期症状少，体检时一般不易发现，故查体一定要认真仔细，才能最大限度地避免漏诊。按《标准》第八条规定，不合格。

20.2.2.1  鼻腔及鼻窦恶性肿瘤  发生于鼻腔及鼻窦的肿瘤可侵犯临近器官如眼眶及颅内，造成严重后果，预后较差。

1）病史询问要点：有无鼻出血或血性鼻涕，凡成人一侧鼻腔经常少量出血或涕中带血，尤其是有特殊臭味者，应首先想到肿瘤可能；有无鼻塞，是否为一侧鼻腔进行性鼻塞，进展情况如何。

2）查体要点：注意有无颌下、颈部淋巴结肿大；鼻镜检查注意鼻腔有无新生物。鼻腔未见肿瘤组织但可见鼻道血迹，应想到上颌窦癌的可能。

3）辅助检查要点：主要通过体检发现可疑肿瘤，经活组织病理学检查进一步确诊。

应注意与鼻息肉相鉴别：鼻息肉是水肿的鼻黏膜从鼻道突入鼻腔形成的良性肿物，多因慢性鼻炎或鼻窦炎的脓性分泌物长期刺激所致。可单发或多发，位于一侧或两侧鼻腔，常见的水肿型息肉呈半透明光滑新生物。不能确定诊断时应作活组织病理学检查。

20.2.2.2  鼻咽癌

1）病史询问要点：注意流行病史（广东、广西、福建地区发病率高），有无鼻涕带血、鼻塞、耳闷、耳鸣及听力减退等症状，有无顽固、持久的头痛病史。

2）查体要点：颈部淋巴结转移常为最早发现的症状，约占40%，体检时应注意有无单侧或双侧上颈部淋巴结肿大；若有，应仔细检查鼻咽部。

3）辅助检查要点：对可疑病例应行间接鼻咽镜或纤维鼻咽镜检查，咽隐窝、鼻咽顶部可见结节状、菜花状或溃疡状肿物，可取鼻咽部组织作病理学检查，以明确诊断。

20.2.2.3  鼻咽纤维血管瘤  本病好发于10～25岁青年男性。肿瘤由纤维组织及血管构成，瘤体血管丰富，血管壁薄，缺乏弹性，容易受损而发生严重大出血。本病虽属良性肿瘤，但由于容易反复出血和侵及颅底、眼眶产生严重后果，故现症患者不合格。

1）病史询问要点：有无反复阵发性鼻出血史，出血量多少，是否伴有不同程度的贫血；有无进行性鼻塞及耳鸣、耳堵、听力障碍、头痛等堵塞及压迫症状。

2）查体要点：鼻腔、鼻咽部可见表面光滑、质硬的红色肿物，触之易出血。

3）辅助检查要点：一般通过临床表现及鼻腔、鼻咽部检查即可诊断，必要时可做鼻咽部CT或米RI检查，进一步了解肿瘤大小、范围及颅底情况。

20.2.2.4  喉癌  喉癌多发生于成年人，其病因与吸烟有密切关系，其他因素为慢性刺激，如慢性喉炎等，少数病例可能来自乳头状瘤恶变。按解剖部位，临床上可将喉癌分为声门上癌、声带癌及声门下癌，其中以声带癌居多。

1）病史询问要点：有无声音嘶哑及声音嘶哑是否为持续渐进性，有无咽部异物感和咽痛，有无刺激性咳嗽和痰中带血。

2）查体要点：颈部触诊应仔细检查颈部淋巴结大小、活动度及与周围组织的关系。间接喉镜检查可有以下阳性发现：声带增厚，表面粗糙不平，颗粒状隆起，乳头状或菜花状肿物，声带运动受限或固定，溃疡，在喉部其他位置或下咽部出现