姓  名

年龄

性别

一寸

照片

民  族

婚否

籍贯

现住所

联系方式

既往病史

1.肝炎  2.结核   3.皮肤病  4. 性传播性疾病

5. 精神病   6.其他    受检者确认签字：

眼

科

裸眼

视力

右：

矫正

视力

右：矫正度数

医师意见：

签名：

左：

左：矫正度数

色

觉

检

查

彩色图案及彩色数码检查：

色觉检查图名称：

单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）

红（    ）  黄（    ）  绿（    ）  蓝（    ）  紫（    ）

眼    病

内

科

血    压

/mmHg

心脏及血管

医师意见：

签名：

营养状况

神经系统

呼吸系统

腹部器官

肝                 脾                   肾

其  它

外

科

皮   肤

面 部

关节

医师意见：

签名：

脊   柱

四 肢

颈   部

其 它

耳鼻喉

听   力

左耳                  米

右耳                    米

医师意见：

签名：

嗅   觉

耳鼻咽喉

口腔科

唇    腭

是否

口吃

医师意见：

签名：

牙    齿

（齿缺失                   ）

其    它

化 验 检查

丙氨酸氨基转移酶(ALT)

滴  虫

淋球菌

梅毒螺旋体

外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）

其他

胸部透视

医师签名：

心电图

医师意见签名：

体检结论：

主检医师签名：

年    月   日（医院盖章）

备注：1.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目（均为外取）。

2.胸片检查只限于上岗前及上岗后出现呼吸系统疑似症状者。

3. “既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现取消教师资格。

4. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格、受限三种结论，并简单说明原因。