姓  名

性  别

照

片

民  族

出生年月

政治面貌

健康状况

是否全日制

 是否家庭困难

学  历

毕业院校、专业

及时间

学  位

服务单位

　  　县（区）　　　乡(镇) 　                    　

入学前户籍所在地

　   　县（市、区）　  　乡(镇、街道)   　村(居委会)

大学期间奖励 和处分

奖励证书

院校评分

基本分

加分

总分

院校考核意见

                                （盖章）

                                   年   月   日