第六部分    前置胎盘、胎盘早剥

1． 是非题

1．子宫胎盘卒中是前置胎盘的一种临床表现。

2.妊娠20周以后或分娩期,前置部位的胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥离称胎盘早剥.

3.在耻骨联合上方未听到胎盘杂音可排除前置胎盘.

4.B型超声检查示胎盘与子宫之间无液性暗区可排除胎盘早剥.

二．填空题

1．胎盘早剥的并发症有DIC和凝血机制障碍、产后出血、急性肾功能衰竭、羊水拴塞

2．．前置胎盘分为完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘

3种类型。

3．．若无临床症状，妊娠28周以前__一般不作前置胎盘的诊断。

4．胎盘早剥从病理变化分为显性出血、隐性出血、混合性出血3种类型。

5．前置胎盘的处理原则为抑制宫缩、止血、纠正贫血、预防感染

6. 前置胎盘的并发症有产后出血、植入性胎盘、产褥感染、早产及围生儿死亡率高

三．名词解释

1．前置胎盘：

前置胎盘是指妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或者覆盖子宫内口，其位置低于胎先露部，前置胎盘是妊娠晚期严重的并发症，也是妊娠晚期出血最常见的原因。

2．子宫胎盘卒中

又称库弗莱尔子宫，是指胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，随着胎盘后血肿压力的增加，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层是，子宫表面呈现兰紫色瘀斑，称为子宫胎盘卒中。

四．选择题

1．下列何种情况易发生DIC：

A、前置胎盘              B、宫外孕                C、胎盘早剥     

D、先兆流产              E、羊水过多

2．胎盘早剥那项是错误的：（  ）

A、胎盘早剥是指在子宫下段的胎盘发生早期剥离而引起症状者

B、胎盘早剥一旦确诊应迅速终止妊娠

C、妊娠晚期出现阴道流血伴腹痛，常伴有重度妊娠高血压疾病

D、胎盘早剥者可有内出血和外出血同时存在

E、子宫胎盘卒中一旦发生需切除子宫

问题3-4

 A、有妊娠高血压疾病病史                      B、突然剧烈腹痛

C、阴道出血与休克症状成正比            D、子宫呈板状，胎心音消失

E、仰卧时间过长

3.与重型胎盘早剥症状不相符的是：（  ）

4.前置胎盘大出血时：（  ）

5.初产妇26岁,因妊娠36周,无痛性阴道少量流血3天来院就诊,检查:LOA,胎心140次/分,无明显宫缩,诊断为低置胎盘入院,恰当处理是:

A.绝对卧床休息,期待疗法   B.立即人工破膜   C.静滴催产素引产

D.行剖宫产术        E.以上都不是

6.关于胎盘早剥下列哪项错误:

A.妊娠高血压疾病患者易发生   B.主要临床症状是腹痛和阴道流血

C.出现早发性胎心减慢    D.破膜流出的羊水呈血性羊水

E.轻型以显性出血较多,重型则以隐性出血较多

7. 前置胎盘的典型临床症状是下列哪项:

A.胎位异常   B.妊娠晚期无痛性阴道流血   C.腹痛

D.B超显示覆盖子宫内口       E.胎心/胎方位不清

8．疑前置胎盘，下列哪项检查方法不当：

A．窥器检查  B.出血时阴道穹隆扪诊    B.B超定位  D.肛门指诊

E.多普勒胎心仪

五．问答题

1．前置胎盘与胎盘早剥的鉴别诊断。答：前置胎盘和胎盘早剥主要从以下几个方面鉴别诊断：

          1）发生时间：前置胎盘是指妊娠28周以后发生的，而胎盘早剥时间更早些，指妊娠20周以后或者分娩期发生的。

          2）胎盘位置：前置胎盘胎盘位置附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或者覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。而胎盘早剥胎盘往往在正常位置。

3）病因：前置胎盘多有子宫内膜病变或损伤、胎盘面积过大、胎盘异常（副胎盘）、受精卵滋养层发育迟缓等。而胎盘早剥多有孕妇血管病变、机械性撞击史、宫腔内压力骤减、子宫静脉压突然升高。

          4）临床表现：前置胎盘典型症状是妊娠晚期或临产时发生无诱因，无痛性反复阴道流血，体格检查子宫软，无压痛，大有与妊娠周数相符，且往往先露部高浮。而胎盘早剥有腹痛，有阴道流血或者没有（与胎盘早剥的类型有关），有贫血，且贫血的程度和阴道流血量往往不相符合，体格检查子宫胎盘附着处有压痛，子宫大于妊娠周数。

2．前置胎盘对母儿的影响有哪些。

前置胎盘对母儿的影响有：

(1)对母亲的影响：1）产后出血：子宫下段肌组织菲薄，收缩力较差，既不能使附着于此的胎盘完全剥离，又不能有效的收缩压迫血窦而止血，故常发生产后出血，量多且难控制。

                  2）植入性胎盘：子宫下段蜕膜发育不良，胎盘绒毛可穿透底蜕膜侵入子宫肌层形成植入性胎盘，使胎盘剥离不全而发生产后出血。

                  3）产褥感染：前值得台盘剥离面接近宫颈外口，细菌已经阴道上行侵入胎盘剥离面，加之多数产妇因反复失血而致贫血，体质虚弱，于产褥期容易发生感染。

(2)对胎儿的影响：前置胎盘出血多可致胎儿窘迫，甚至缺氧死亡，为挽救孕妇或胎儿的生命而终止妊娠，早产率增加，早产儿生活能力低下。

3．前置胎盘作阴道检查时注意事项。

前置胎盘行阴道检查必须在输血、备血或输血以及可以立即手术的条件下进行。一般仅行阴道窥诊及阴道穹窿扪诊，不作子宫颈管内指诊，以防附着于子宫颈管内口处的胎盘进一步剥离引起大出血。如果发现宫颈已扩张，则可将示指轻轻伸入子宫颈，切忌用力触动，在触摸子宫颈内口附近有无海绵样胎盘组织，并判断胎盘边缘于子宫颈口的关系。

4．胎盘早剥的常见并发症及处理。

胎盘早剥常见的并发症及处理原则如下：

(1)DIC和凝血机制障碍：对于处于休克状态的危重患者，积极开放静脉通道，迅速补充血容量，改善血液循环，最好输新鲜血，既可补充血容量，又能补充凝血因子。如果合并凝血功能障碍，必须在迅速终止妊娠、阻断促凝物质继续进入母体血循环基础上纠正凝血机制障碍。

(2)产后出血 ：胎儿娩出后立即给予子宫收缩药物，如缩宫素等，胎儿娩出后人工剥离胎盘，持续子宫按摩。若仍不能有效控制子宫出血，或血液不凝、凝血块较软，应快速输入新鲜血补充凝血因子，同时行子宫次全切除术。

(3)急性肾功能衰竭：若尿量<30ml/h，提示血容量不足，应及时补充血容量；若血容量已补足而尿量<17ml/h ,可给于20%甘露醇500ml快速静滴，或呋塞米20—40ml静脉推注，必要时可重复用药，通常1-2日尿量可恢复。若短期内尿量不增且血清尿素氮、肌酐、血钾进行性升高，并且二氧化碳结合力下降，提示肾功能衰竭。出现尿毒症时，应及时行透析治疗以挽救孕妇的生命。

(4)羊水栓塞：解除肺动脉高压，改善低氧血症（供氧，解痉药物的使用，）；抗过敏，抗休克；防治DIC；预防肾功能衰竭，预防感染。

六．病案分析

1．林X，女，26岁，孕3产0，因停经8+月，阴道流血3天于98年6月18

日入院。LMP 97 11 5，EDC 98 8 12，停经1+月有早孕反应，停经4+月感胎动，停

经6个月始行产前检查，共4次，均为横位。6月15日无诱因出现阴道流血，无

腹痛，阴道流血量同月经量，今晨起阴道流血增多，故收入院。

    既往月经规则，13 3-4/30，23岁结婚，孕3产0人流2，末次人流为97年3

月，术后阴道流血1+月，经消炎治疗流血停止。

    查：一般情况好，BP 110/70mmHg, P 90次/分，R 20次/分，T 36?8℃，心肺

（-）。

    产科情况：腹部隆，宫高32cm，腹围84cm，臀先露，浮，LSA，胎心音132

次/分，无宫缩，子宫无压痛，阴道少量流血，Hb 96g/L, WBC 15×109/L, N 78%,

L 22%, pt 150×109/L。

    请提出：（1）诊断及诊断依据

1）诊断：一）宫内孕32+1周，LSA，单活胎,未临产。二）前置胎盘。三）贫血（轻度）

诊断依据：一）宫内孕32+1周，LSA，单活胎：育龄妇女，有停经史，有早孕反应，有胎动史。查体发现：腹隆，胎心音132次/分

二） 前置胎盘：既往两次人流，这次妊娠晚期出现无诱因、无痛性阴道流血；查体：宫高/腹围：32/86，子宫无压痛，大小等同于孕周。

三） 贫血：血色素：96g/L。

           （2）进一步确诊方法

B超

           （3）处理意见

处理意见：目前患者孕32周多，体格检查发现阴道流血不多，应在确保孕妇安全的前提下尽量延长孕周，孕妇采取左侧卧位，绝对卧床休息，止血后方可轻微活动；定时间断吸氧，每日3次，每次一小时，提高胎儿血氧供应；保持心态平静，适当予地西泮等镇静剂；密切观察阴道流血量；禁止阴道检查及肛查；采用阴道B超检查时动作轻柔，减少出血机会；监测胎儿宫内情况，包括胎心率、胎动计数、NST等；纠正孕妇贫血情况，维持正常血容量，适当输血，使血细胞比容〉0.30。

答案：

四、1 C  2 A  3 C   4 C   5 B   6 D   7 B    8 D