产后14天以后——成熟乳

4、恶露

3天 4-14日 14日以后一般持续4-6周

血性恶露————浆液恶露————白色恶露————消失

血性恶露：红色，含大量血液，少量胎膜及坏死脱膜组织。

浆液恶露：淡红色，含少量血液，大量坏死脱膜组织，宫颈黏液，阴道

排液和细菌。

白色恶露：白色，含大量白细胞，坏死脱膜组织和细菌。

5、正常产褥期表现：

产后体温大多正常，也可能产后24小时内体温略升高，一般不超过38度

。

产后脉搏一般偏略缓慢。血压平稳。

胎盘娩出后，子宫圆而硬，宫底在脐下一指，产后一天宫底达脐平。

以后每日下降1－2cm ,至产后10日降至骨盆腔内。

八 妊娠病理

（一）流产

1、流产定义：妊娠﹤28周，胎儿体重﹤1000g 妊娠中止

早期流产：发生于妊娠12周前者。

晚期流产：妊娠12周－28周者。

2、临床表现主要为停经后阴道流血和腹痛。

3、流产发展阶段：

先兆流产——难免流产——不全流产——完全流产

① 先兆流产 （妊娠有希望继续者）

少量阴道流血，阵发性下腹痛或腰背痛。

宫颈口未开，胎膜未破，妊娠产物未排出。

子宫大小与停经周数相符。

② 难免流产 （流产不可避免，由先兆流产发展而来）

阴道流血量增多，阵发性下腹痛加重。

宫颈口已扩张，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内。

子宫大小与停经周数相符或略小。

③ 不全流产 （由难免流产发展而来）

部分妊娠产物排出体外，部分残留于宫腔内或堵塞于宫颈口，子宫出血

不止，

可能发生失血性休克。

宫颈口已扩张。

子宫小于停经周数。

④ 完全流产

妊娠产物全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。

宫颈口已关闭。

子宫接近正常大小。

附：稽留流产：胚胎或胎儿已死亡滞留在工腔内尚未自然排出者。胎儿

死亡后子宫不再增大反而缩小。宫颈口未开，子宫小于停经周数。

习惯性流产：自然流产大于等于3次。每次流产发生于同一妊娠月份。

流产感染：流产并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克。

4、早期流产主要原因——遗传基因缺陷

习惯性晚期流产——宫颈口松弛

5、诊断：病史、体格检查、辅助检查：B超、妊娠试验、其它。

6、首先区别流产类型，同时与异位妊娠、葡萄胎、功能失调性子宫出

血、盆腔炎及急性阑尾炎等进行鉴别。

7、流产的治疗原则

先兆流产：应卧床休息，严禁性生活，足够的营养支持。保持情绪稳定

，对紧张者可给予少量对胎儿无害的镇静剂。黄体功能不全者可给予黄

体酮或HCG或维生素E保胎。如阴道流血停止、腹痛消失、B超证实胚胎

存活，可继续妊娠；若症状加重，B超发现胚胎发育不良，β-HCG持续

不升或下降，表明流产不可避免，应终止妊娠。

难免流产：负压吸宫或刮宫。

不全流产：吸宫术或钳刮术。流血多休克者应同时输血输液，出血时间

长的应给予抗生素预防感染。

稽留流产：因胎盘组织机化，与子宫壁紧密粘连，刮宫困难。稽留时间

过长，可能发生DIC。处理前应检查血常规，出凝血时间等，做好输血

准备。若正常，子宫小于12周的行刮宫术。大于12周的静点缩宫素促使

胎儿排出（引产）。若凝血功能障碍的尽早使用肝素，输血等，待凝血

功能好转后再行引产或刮宫。因雌激素不足，子宫对催产素不敏感，易

宫缩不良，故刮宫前必须先用雌激素以提高子宫肌肉对催产素的敏感性

。小于12周——先给予雌激素，后刮宫。大于12周——给予雌激素，引

产。

习惯性流产：宫颈口松弛者应于妊娠前作宫颈内口修补术，已妊娠者于

妊娠14－16周行宫颈内口环扎术。

感染流产：流血不多者应用抗生素2－3日，待感染控制后在行刮宫。流

血量多者静点光谱抗生素和输血同时，用卵圆钳夹出宫腔内残留组织，

且不可骚刮宫腔，以免感染扩散。树后继续应用抗生素，待感染控制后

再行刮宫。出现休克者积极抗休克治疗。盆腔脓肿的应切开引流。

（二）异位妊娠

1、异位妊娠：指受精卵着床在子宫体腔外

输卵管妊娠：

间质部——出血最多，后果最严重

峡 部——后果是破裂

壶腹部——最常见的部位，后果是流产

输卵管妊娠重要诊断依据——后穹隆穿刺抽出暗红色不凝固血液。此方

法适用于疑有腹腔内出血的患者。无内出血或出血量很少，可能抽不出

血液，因而后穹隆穿刺阴性不能否定输卵管妊娠存在。

输卵管妊娠胚胎死亡的可靠依据——排出脱膜管型。

2、 输卵管妊娠的临床表现

停经：有的患者无明显停经史。

腹痛：主要症状。由于胚胎在输卵管内逐渐增大，输卵管膨胀而常表现

为一侧下腹部隐痛或酸胀痛。当发生输卵管流产或破裂时，患者突感一

侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。

阴道流血：胎儿死亡后，常有不规则阴道流血，可伴有脱膜管型的排出

。

晕厥和休克

腹部包块：破裂或出血所形成的血肿与周围组织粘连形成。

盆腔检查：输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹隆饱满，宫颈举痛或摇

摆痛明显，子宫漂浮感。

3、诊断：B超、妊娠试验、腹腔穿刺（后穹窿穿刺、经腹壁穿刺）、腹

腔镜、诊刮等。

4、鉴别诊断：流产、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转等

5、治疗：

(1)大量内出血时的紧急处理：内出血多出现休克时，应加速备血、建

立静脉通道、输血、吸氧等抗休克治疗，并立即进行手术。手术控制出

血，视情况选择输卵管切除术或保守性手术。

(2)无或少量内出血的治疗：药物（MTX）治疗或手术治疗。

6、甲氨蝶呤适应证：(1)一般情况良好，无活动性腹腔出血；(2)盆腔

包块最大直径<3cm；(3)血β-HCG<2000U/L;(4)超声未见胚胎原始血管

搏动；(5)肝、肾功能及血红细胞、白细胞、血小板计数正常；(6)无

MTX禁忌证。

（三）妊高征

1、 妊高征最常见的产科并发症——胎盘早剥

硫酸镁过量最先出现的毒性反应——膝反射消失

扩容最重要的指征——血细胞比容（红细胞比积）≥0.35

HELLP综合征——血小板减少、肝酶升高、溶血，反映了疾病严重损害

了凝血功能。

2、临床表现：典型为妊娠20周后出现高血压、水肿、蛋白尿。

3、诊断：病史、高血压、尿蛋白、水肿、辅助检查（血常规、凝血功

能、血粘度、肝肾功能、电解质、血气、尿比重、尿常规、尿蛋白定性

及24h定量、眼底检查、心电图、超声心动图、颅脑CT或MRI、胎盘功能

、胎儿宫内安危状态、胎儿成熟度检查等）

4、 妊高征分类

(1)妊娠期高血压：BP≥140/90mmHg，妊娠期出现，并于产后12周内恢

复正常；尿蛋白(-)；患者可伴有上腹部或血小板减少；产后方可确诊

。

(2)子痫前期：妊娠20周后出现BP≥140/90mmHg，且尿蛋白≥300mg/24h

或(+)；可伴有上腹部不适、头痛、视力模糊等症状。

(3)子痫：子痫前期孕产妇抽搐，且不能用其他原因解释。

(4)慢性高血压并发子痫前期：高血压妇女于妊娠20周以前无蛋白尿，

若孕20周后出现尿蛋白≥300mg/24h；或妊娠20周突然出现尿蛋白增加        [卫生系统考试试题]

、血压进一步升高、或血小板减少（<100）。

(5)妊娠合并慢性高血压：妊娠前或妊娠20周前检查发现血压升高，但

妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以

后。

重度子痫前期的诊断：P78

引起子痫抽搐的病理原因——颅内小A痉挛，脑水肿。

3、 中止妊娠的指征

重度子痫前期患者经积极治疗24－48小时无明显好转者；

重度子痫前期患者孕周已超过34周；

重度子痫前期患者孕不足34周，胎盘功能减退而胎儿已成熟者；

重度子痫前期患者孕不足34周，胎盘功能减退而胎儿未成熟者，可用地

塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；

子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。

4、中止妊娠的方式

引产：适于宫颈条件成熟者。

剖宫产：适于宫颈条件不成熟，不能短期内阴道分娩的；引产失败的；

胎盘功能明显减退；已有胎儿窘迫者。

5、 妊高征扩容指征：血液浓缩

血细胞比容≥0.35 全血粘度比值≥3.6

尿比重﹥1.020 血浆粘度比值≥1.6

6、 硫酸镁日用量为15－20g。25%

当尿量少于25ml/h或呼吸小于16次/分停用。

膝反射消失时禁用。

硫酸镁中毒时用葡萄糖酸钙缓慢推注治理。

7、 中、重度妊高征的治疗原则

一般处理（休息、密切监护母儿状态、间断吸氧、饮食）、解痉、降压

（肼苯哒嗪、拉贝洛尔）、镇静、合理扩容、必要时利尿、适时中止妊

娠。

8、子痫的处理：控制抽搐、纠正缺氧和酸中毒、控制血压、抽搐控制

后终止妊娠。

9、HELLP综合征处理：肾上腺皮质激素、输血小板、输血浆；适时终止

妊娠：病情稳定、妊娠<32周、胎肺不成熟及胎儿情况良好者可考虑对

症处理、延长孕周，一般在期待治疗4日内终止妊娠；反之应立即终止

妊娠；原发疾病的处理。

（四）妊娠晚期出血（前置胎盘＋胎盘早剥）

（四-1）前置胎盘：胎盘在正常情况下附着于宫体部的后壁、前壁或侧壁。孕28

周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位

置低于胎先露部，称前置胎盘。

1、 完全性（中央性）前置胎盘：宫颈内口全部被胎盘组织覆盖。

部分性前置胎盘： ……部分……

边缘性前置胎盘：胎盘边缘附着于子宫下段甚至达宫颈内口但不超过宫

颈内口。

2、 临床表现

主要症状——妊娠晚期或临产时，发生无诱因无痛性反复阴道流血。若

出血早、量多，则完全性～可能性大。

体征——贫血貌、休克。腹部检查：子宫大小与停经月份相符，因子宫

下段有胎盘占据，影响胎先露入盆，故先露部高浮。有时耻骨联合上方

可听到胎盘杂音（胎盘位于子宫下段前壁）

3、 前置胎盘最重要的检查是超声波胎盘定位。MR、产后检查胎盘胎膜

。

前置胎盘不做阴道检查、阴道指诊，禁忌肛诊。

4、鉴别：胎盘早剥、帆状胎盘前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂。

5、 处理：

期待疗法：适用于出血不多或无产前出血者、生命体征平稳、胎儿存活

、胎龄<36周、胎儿体重<2300g的孕妇。期待疗法应在备血、有急诊手

术条件下进行，并用B超连续监护胎盘迁移情况及胎儿宫内安危状况，

一旦出血增多，应立即终止妊娠。绝对卧床休息、抑制宫缩、止血、纠

正贫血及预防感染。（期待至36周最合适，胎儿死亡率最低。）

剖宫产：是目前处理前置胎盘的主要手段。完全性和部分性大多采用剖

宫产。

阴道分娩：仅适用于边缘性前置胎盘、枕先露、无头盆不称及胎位异常

、流血不多、估计短时间内能结束分娩者。（低置胎盘而胎儿为头位）

如胎儿已死亡，原则上尽量剖宫产。

（四-2）胎盘早剥：正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，

称胎盘早剥。

显性剥离（外出血） 隐性剥离（内出血） 混合性剥离

主要病理变化：底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。

胎盘早剥的严重并发症——弥漫性血管内凝血（DIC）

1、 临床表现

轻型：外出血为主，剥离面积不超过胎盘面积的1/3，主要症状为阴道

流血，伴轻度腹痛或无腹痛，贫血体征不显著。腹部检查：子宫软，大

小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常。

*重型：内出血和混合性出血为主，剥离面积超过胎盘面积的1/3，多见

于重度妊高征。主要症状为突然发生的持续性腹痛、腰痛，严重时伴有

恶心，呕吐，面色苍白等休克现象。可无阴道流血或少量阴道流血，贫

血程度与外出血量不相符。腹部检查：子宫硬如板状，有压痛，子宫比

妊娠周数大，宫底随胎盘后血肿增大而增高。子宫多处于高张状态，因

此胎位触不清楚。重型胎盘早剥时胎心、胎动多已消失。

2、辅助检查：B超、产后胎盘检查、实验室检查（血常规、尿常规、