【3 号题】广西桂林
第一站病史采集左下腹结肠癌下腹痛排便习惯改变消瘦，
病例分析肺炎球菌肺炎，感染性休克
鉴别诊断：金葡菌肺炎，急性肺脓肿、肺癌
进一步检查：x线胸片，CT，痰培养+药敏试验，必要时行纤维气管镜检查
治疗：1.吸氧2.应用糖皮质激素3.支气管舒张剂4.应用对应的抗生素治疗。
第二站操作胆囊手术区消毒，问题用碘酒消毒酒精脱碘几遍？体格检查：测脉搏，肝脏触诊，肺部听诊，问题舟状腹见于什么疾病？
腹部手术消毒范围至少要求上至乳头线，下至大腿上 1／3，两侧至腋中线。先将消毒液倒
人肚脐少许，用卵圆钳夹持浸有消毒剂(2％～3％碘酊)的棉球或小纱布块，由腹部中心区开
始涂擦，绕过肚脐；涂擦时不留空隙；第二、三遍都不能超出上一遍的范围。第三遍消毒完
毕，翻过卵圆钳用棉球的另一侧将肚脐内的消毒液沾干。消毒完毕，换消毒液(碘伏或 0．1％
苯扎溴铵)消毒会阴部。
传统方法是术者洗手后用 2％～3％碘酊涂擦皮肤三遍，待干后用 70％酒精消毒脱碘二遍。
目前消毒方法有用 0．5％碘尔康溶液或 1：1000 苯扎溴铵溶液涂擦三遍。
肝脏触诊：触诊肝脏时，右手三指并拢，掌指关节伸直，示指和中指末端与肋缘平行地放置
在脐右侧，估计肝脏巨大者应放置于右下腹部，被检查者呼气时手指压向腹深部，再次吸气
时手指向上向前迎接下移的肝缘。如果没有触到肝脏则手指上移，重复上述的动作。，如此
反复，直到触到肝脏或肋缘。肝下缘需要在右锁骨中线和前正中线触摸。可采用双手触诊。
注意：以示指的外侧接触肝脏；勿将腹直肌和肾脏误认为肝脏；手指上抬速度要慢于吸气速
度。触到肝脏后要注意其大小、硬度、表面情况、压痛、边缘情况、搏动、摩擦感、震颤等。
肝肿大的测量：
1）第一测量：右锁骨中线上，肝上界（肝相对浊音界）至下缘之间的距离。
2）第二测量：右锁骨中线上，肝下缘距肋弓的距离。
3）第三测量：前正中线上，剑突基底部至肝下缘的距离。正常肝脏：肋下≤1cm，剑下≤3～
5cm，上下径 9～11cm.弥漫性增大：见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血
吸虫病。
   局限性增大：见于肝脓肿、肝囊肿、肝肿瘤。
胸部听诊
包括呼吸音、啰音、语音共振和胸膜摩擦音。听诊时由肺尖开始，自上而下分别检查前胸部、
侧胸部和背部，对称部位进行对比。被检者微张口均匀呼吸，深呼吸有助于发现不明显的体
征，如听到少量或不对称的啰音，可嘱患者咳嗽数声后听诊，如消失，提示为气道内分泌物
或坠积性因素（多见于老年人）所致。
1.正常呼吸音的种类和分布
（1）肺泡呼吸音：见于大部分胸部听诊区域。
（2）支气管肺泡呼吸音：见于胸骨两侧第 l、2 肋间、肺尖、肩胛间区。
（3）支气管呼吸音：见于喉部、锁骨上窝、背部 T l、2 水平。
2.异常呼吸音
（1）病理性支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音分布区域听到支气管呼
吸音或支气管肺泡呼吸音均为异常。主要机制为肺组织传导增强，见于肺实变、大的空洞以
及大量积液上方的压迫性肺不张（肺组织含气量减少，而支气管树通畅，传导增强）。
（2）呼吸音减弱：见于各种原因所致的肺泡通气量下降，如气道阻塞、呼吸泵（呼吸肌病
变、或胸廓活动受限）功能障碍；胸膜病变（胸水、气胸、胸膜肥厚）等。对侧肺部往往出
现代偿性肺泡呼吸音增强。
3.啰音 分为干性啰音和湿性啰音。
（1）干性啰音：发生机制为气管支气管或细支气管狭窄，包括炎症、平滑肌痉挛、外压、
新生物、黏稠分泌物。其特点为持续时间长，呼气相明显，强度及性质易变。
1）高调性干啰音（哮鸣音或哨笛音）：见于小支气管或细支气管病变。双肺弥漫性分布的
哮鸣音常见于哮喘、COPD、心源性哮喘等；限局性哮鸣音常见于气道局部狭窄，如肿瘤、气
道内异物。
2）低调性干啰音（鼾音）：见于气管或主支气管病变。

3）喘鸣：和其他干啰音不同，发生于吸气相，高调而单一。见于上呼吸道或大气道狭窄，
如喉头痉挛、声带功能紊乱、气管肿物等。
（2）湿性罗音：发生机制为气体通过呼吸道内存在的稀薄分泌物时产生水泡并破裂。特点
为断续而短暂，多见于吸气相。分为粗湿性啰音、中湿性啰音、细湿性啰音（又称为大、中、
小水泡音）、捻发音。主要见于支气管病变（COPD、支气管扩张）、感染性或非感染性肺部
炎症、肺水肿、肺泡出血。不同类型的湿性啰音说明稀薄分泌物的主要存在部位，如肺炎时
常常为细湿性啰音，急性肺水肿时粗、中、细湿性啰音可同时出现。
湿性啰音的某些特征对诊断有重要意义，如随体位变化的湿性啰音常提示充血性心力衰竭；
长期存在的固定性湿性啰音提示支气管扩张、慢性肺脓肿等。一种高调、密集，类似于撕扯
尼龙拉扣的细湿性啰音，称为爆裂音（velcro 啰音），主要见于某些类型的间质性肺病（如
特发性肺纤维化）。
4.语音共振 意义同触觉语颤。如羊鸣音、耳语音等。
5.胸膜摩擦音意义同胸膜摩擦感，但较其敏感。某些较局限的摩擦音可见于累及胸膜的肺炎
或肺栓塞。
舟状腹
舟状腹，即仰卧时前腹壁水平明显低下，严重时前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、髂嵴和耻
骨联合显露，腹外形如舟状。恶液质状态患者消耗远大于吸收，出现舟状腹。
此种腹形多见于慢性消耗性疾病（如甲亢晚期）、严重脱水、恶病质（恶性肿瘤）等