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【4 号题】
第一站采集：出生 2 天的小儿，皮肤黄染的问诊
分析：慢性喘息性支气管炎急性发作期 肺气肿
鉴别诊断：支扩，支气管哮喘
进一步：肺功能、肺部影像学检查、血气分析、痰培养
治疗：1.控制性氧疗2.抗生素治疗3.支气管舒张剂4.短期使用糖皮质激素
第二站：脾脏触诊乳腺触诊眼球的运动 提问是双眼角膜反射消失是为什么
右侧斜疝术后换药 提问坏疽伤口换药
第三站：心电图 1 正常 2 室上速
胸片：主动脉型心
CT:脑出血
采集【病史采集要点】
1．黄疽特点
(1)发病情况和病程，急性发作或缓慢起病；进行性或波动性,首次发作或复发性。
(2)皮肤、巩膜黄染的程度，是否同时有陶土样粪便。
2．伴随症状
(1)是否伴有食欲不振、恶心、呕吐、消瘦、乏力。
(2)有无腹胀或腹内肿块。
(3)是否伴有腹痛和寒战、发热。
(4)有无便血或黑便。
3．诊治经过
(1)在其他医院所做辅助检查情况，如肝功能和影像学检查，包括腹部 B 超、 MRI、CT、MRCP(磁
共振胆胰管成像)等。
(2)曾用治疗方法及疗效。
4．相关病史
(1)传染病史，包括肝炎史或肝炎接触史，输血史。
(2)肝胆系统疾病史，如肝硬化、胆石病、胆道蛔虫及胆道手术、外伤和肿瘤史。
(3)药物应用史，如氯西嗪、利福平等肝毒性药物的服用情况。
(4)血液病(溶血性贫血)、血型不匹配的输血史。
脾脏触诊
脾脏触诊：触诊脾脏时，一般先用单手自左下腹向肋缘触摸，如不能摸到。可采用双手触诊。
被检查者仰卧，检查者左手放在被检查者左下胸的后侧方肋缘以上部位，并稍用力向前方压
迫脾脏。右手手指略向}前弯，平放在左侧腹部腋前线内侧肋缘下，使示指和中指指尖连线
平行于肋缘。让被检查者做深大的腹式呼吸，检查者的手随被检查者呼吸进行触诊（见肝脏
触诊）。在吸气时可触到脾脏下缘提示脾大。如果估计被检查者脾脏肿大明显，开始检查部
位应当下移。如果平卧位触不到，可让被检查者右侧卧位进行触诊（右下肢伸直，左下肢屈
曲，使腹壁放松）。检查方法同上。
注意：脾脏位置较浅，手法要轻，用力过大可能把脾脏推入腹腔深部，或影响脾脏随呼
吸下降，导致漏检。触到脾脏后要注意其大小、硬度、表面情况、压痛、摩擦感等。
脾大的测量：
1）第一测量：又称甲乙线。左锁骨中线上，肋缘至脾脏下缘之间的距离。
2）第二测量：又称甲丙线。左锁骨中线与肋缘交点至脾脏最远点之间的距离。
3）第三测量：又称丁戊线。脾脏右缘距前正中线之间的距离。脾脏向右越过前正中线，
测量为正值，反之为负值。
正常人脾脏不能触及。脾明显肿大时记录第 2、3 测量。
轻度肿大（肋下<2cm）见于肝炎、伤寒、急性疟疾、粟粒结核、败血症、亚急性感染
性心内膜炎；
中度肿大（不过脐）：见于肝硬化、疟疾后遗症、SLE、淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病。
重度肿大（过脐或腹中线）：见于慢性粒细胞白血病、骨髓纤维化、慢性疟疾、黑热病
等。
乳腺触诊
检查时手指和手掌平放在乳房上，以指腹施压，旋转或滑动进行触诊。检查左侧乳房时，
从外上象限开始沿顺时针分别触诊四个象限，检查右侧乳房时，从外上象限开始沿逆时针分
别触诊四个象限，最后触诊乳头。检查乳房的硬度和弹性、有无压痛和包块。发现包块时注
意其部位、大小、外形、硬度和活动度及有无压痛等。恶性肿瘤常常表现为表面凹凸不平、
质地坚硬而活动度差，通常压痛不明显。
眼球的运动
运动：检查六向运动，了解眼外肌（分别受动眼、滑车、外展 3 对脑神经支配）功能。
一般换药方法
(1)移去外层敷料，将污敷料内面向上，放在弯盘内。
(2)用镊子或止血钳轻轻揭去．内层敷料，如分泌物干结黏着，可用生理盐水润湿后揭下。
(3)一只镊子或止血钳直接用于接触伤口，另一镊子或止血钳专用于传递换药碗中物品。
(4)70％酒精棉球消毒伤口周围皮肤，生理盐水棉球轻拭去伤口内脓液或分泌物，拭净后根
据不同伤口选择用药或适当安放引流物。
(5)用无菌敷料覆盖并固定，贴胶布方向应与肢体或躯干长轴垂直。
其他伤口换药
(1)浅、平、洁净伤口：用无菌盐水棉球拭去伤口渗液后，盖以凡士林纱布。
(2)肉芽过度生长伤口：正常的肉芽色鲜红、致密、洁净、表面平坦。如发现肉芽色泽淡红
或灰暗，表面呈粗大颗粒状，水肿发亮高于创缘，可将其剪除，再将盐水棉球拭干，压迫止
血。也可用 10％～20％硝酸银液烧灼，再用等渗盐水擦拭，若肉芽轻度水肿，可用 3%～5％
高渗盐水湿敷。
(3)脓液或分泌物较多的伤口：此类创面宜用消毒溶液湿敷，以减少脓液或分泌物。湿敷药
物视创面情况而定，可用 1: 5000 呋喃西林或漂白粉硼酸溶液等。每天换药 2～4 次户同时
可根据创面培养的不同菌种，选用敏感的抗生素。对于有较深脓腔或窦道的伤口，可用生理
盐水或各种有杀菌去腐作用的渗液进行冲洗，伤口内适当放引流物。
(4）慢性顽固性溃疡：此类创面由于局部循环不良，营养障碍或切面早期处理不当或由于
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