②三合诊：腹部、阴道、直肠联合检查称为三合诊。除一手的食指放入阴道、中指放入直肠以替代双合诊时阴道内的两指外，其余具体检查步骤与双合诊时相同。通过三合诊可了解后倾后屈子宫的大小，发现子宫后壁、子宫直肠陷凹、子宫骶骨韧带及双侧盆腔后壁的病变，以及扪诊阴道直肠膈、骶骨前方及直肠内有无病变等。

③肛诊：将一手食指伸入直肠，另一手在腹部配合，做类似三合诊方法的检查，又称为肛腹诊。

3  心电图检查

    3.1  环境要求

1）室内要求保持温暖（不低于18 ℃），以避免因寒冷而引起的肌电干扰。

2）使用交流电源的心电图机必须接可靠的专用地线（接地电阻应低于0.5 Ω）。

3）心电图机的电源线尽可能远离诊床和导联电缆，床旁不要摆放其他电器具（不论通电否）及穿行的电源线。

4）诊床的宽度一般不应窄于75 厘米，以免肢体紧张而引起肌电干扰。如果诊床的一侧靠墙，则必须确定墙内无电线穿过。

    3.2  准备工作

1）对初次接受心电图检查者，必须事先作好解释工作，消除紧张心理。

2）作心电图之前受检者应充分休息，解开上衣；在描记心电图时要放松肢体，保持平静呼吸。

    3.3  皮肤处理和电极安置

1）如果放置电极部位的皮肤有污垢或毛发过多，应该预先清洁皮肤或剃毛。

2）用导电膏（剂型分为糊剂、霜剂和溶液等）涂擦放置电极处的皮肤，而不应该只把导电膏涂在电极上。

3）严格按照国际统一标准，准确安放常规12导联心电图电极。必要时，应加做其他胸壁导联。女性乳房下垂者应托起乳房，将V₃、V₄、V₅电极安放在乳房下缘胸壁上，而不应该安置在乳房上。

3.4  描记心电图

1）心电图机的性能必须符合国家标准（GB10793-2000心电图机和使用安全要求）。若使用热笔式记录纸，其热敏感性和储存性应符合标准。单通道记录纸的可记录范围不窄于40 mm。

2）在记录纸上注明日期、姓名，并标明导联。

3）按照心电图机使用说明进行操作，常规心电图应包括肢体导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF和胸前导联V₁～V₆，共12个导联。

4）不论使用哪一种机型的心电图机，为了减少心电图波形失真，应该尽量不使用交流电滤波或“肌滤波”。

5）用手动方式记录心电图时，要先打标准电压，每次切换导联后，必须等到基线稳定后再启动记录纸，每个导联记录的长度不应少于2～4个完整的心动周期。

6）遇到下列情况时应及时作出处理：

⑴如个别胸前导联出现无法解释的异常T波或U波时，应检查相应的电极是否松动脱落。若该电极固定良好而部位恰好在心尖搏动最强处，可重新处理该处皮肤或更换质量较好的电极；若仍无效，可将电极位置稍移动，若波形恢复正常，则可认为这种异常的T波或U波是由于心脏冲撞胸壁使电极的极化电位发生变化而引起的伪差。

⑵如果Ⅲ和/或aVF导联Q波较深，应在受检者深吸气后屏住气时立即重复描记该导联心电图。若此时Q波明显变浅或消失，则可考虑为横膈抬高所致；若Q波仍较深而宽，则不能除外下壁心肌梗死。

⑶如果发现受检者心率＞60次/min，而PR间期＞0.20秒，应让其取坐位再记录几个肢体导联心电图，以便确定是否有房室阻滞。

3.5  心电图判断标准

【正常心电图】

P波：顺序出现，频率60～100次/min，在Ⅰ、Ⅱ、V₄、V₅、V₆导联中直立，aVR倒置；P波宽度不大于0.11秒，振幅在肢导不大于0.25 米V，胸导不超过0.2 米V。

P-R间期：成年人为0.12～0.20秒。

QRS波群：

时间：0.06～0.10秒，最宽不超过0.11秒。

波形和振幅：在V₁、V₂导联多呈rS型，V₅、V₆导联可呈qR、qRs、Rs或R型。V₁导联的R/S小于1，V₅导联的R/S大于1。R_V1＜1.0 mV，R_V1+S_V5＜1.2 mV，R_V5+S_V1＜4.0 mV（女性＜3.5 mV)。

室壁激动时间（VAT）：在V₁导联＜0.03秒，V₅导联＜0.05秒（女性＜0.045秒)。

Q波: Q波振幅应小于同导联R波的1/4，时距应≤0.03秒，V₁导联不应有q波，但可呈QS型。

ST段：多为一等电位线，有时可有轻微的偏移，肢体导联 ST段抬高一般不超过0.1mV，压低不超过0.05mV。V₂和V₃导联ST段可抬高达0.3mV，V₅、V₆导联ST上移正常上限小于0.1mV。V₄～V₆导联不超过0.1 mV。

T波：T波的方向大多与QRS主波的方向一致，在Ⅰ、Ⅱ、V₄～V₆导联向上，aVR导

联向下，Ⅲ、aVL、aVF、V₁～V₃导联可以向上、双向或向下，但若V₁的T波向上，V₂～V₆导联的T波就不应再向下。除Ⅲ、aVL、aVF、V₁～V₃导联外，T波的振幅不应低于同导联R波的1/10。T波高度在胸导联有时可高达1.5 mV。

Q-Tc间期：在正常窦性心律（心率60-100次/分）时正常值0.32～0.44秒。为校正心率对Q-T间期的影响，多采用Q-Tc进行校正。常用的校正公式：Q-Tc = Q-T/R-R的平方根。Q-Tc正常上限值0.44秒，超过0.44秒为延长。

U波：振幅范围0.05～0.20 米V，多相当于同导联T波的1/10，不应高于T波的1/2；时间0.16～0.25秒，平均0.20秒；U波方向与同导联T波一致。

4  腹部B超检查

检查的脏器为肝、胆、胰、脾和双肾。操作人员必须具备医师任职资格，并从事超声诊断工作至少5年。应严格按规范操作，对各脏器进行必要的纵向、横向、斜向扫查，做到无遗漏。进行左、右侧卧位检查时，不能简化体位，要充分暴露所查脏器体表位置。

    4.1  肝脏

4.1.1  检查内容及超声测量参考值  正常肝脏声像图特点为表面光滑，肝包膜呈线样强回声，厚度均一；肝右叶膈面为弧形，外下缘较圆钝，肝左叶边缘锐利；肝实质呈点状中等回声，分布均匀；肝内血管（门静脉分支和肝静脉属支）呈树状分布，其形态和走行自然；肝内胆管与门脉分支伴行，二级以上胆管一般不易显示。超声检查时主要观察：1)肝脏大小、形态是否正常，包膜回声、形态、连续性是否正常。观察肝边缘、膈顶部及左外叶边角部分。2)肝实质回声的强度，实质回声是否均匀，是否有局限性异常回声，异常回声区的特点（如数目、位置、范围、形态、边界、内部回声情况、声晕、后方回声、病灶内外血流情况）及其与周围组织器官的关系等。3）肝内管道结构（胆管、门脉系统、肝静脉和肝动脉）的形态和走行，管壁回声情况，管腔有无狭窄或扩张。门脉主干及主要分支、胆管内有无栓子形成。4）与肝脏相关的器官如脾脏、胆囊、膈肌、肝门及腹腔内淋巴结情况。

【测量参考值】

肝左叶前后径（厚度）≤6 厘米，长度≤9 厘米；肝右叶最大斜径≤14 厘米，前后径≤11 厘米；门静脉主干内径≤1.2 厘米。

4.1.2  B超检查提示疾病

1）肝脏弥漫性病变：如病毒性肝炎、药物中毒性肝炎、酒精性肝炎、肝硬化、肝淤血、脂肪肝以及其他原因所致肝实质病变等。

2）肝脏囊性占位性病变：单纯性囊肿、多囊肝、包虫病、囊腺瘤等。

3）肝脏实性占位性病变：良性肿瘤（如肝血管瘤）、瘤样病变、恶性肿瘤（原发性肝癌、肝转移癌）等。

4）肝血管疾病：门静脉高压症、门静脉栓塞、肝动脉瘤、布加综合征等。

5）肝及肝周脓肿：各种肝脓肿、膈下脓肿等。

    4.2  胆囊与胆道

4.2.1  检查内容及超声测量参考值  主要观察：1）胆囊大小，包括长径、前后径。2）胆囊壁光滑程度、有无增厚，均匀性还是局限性增厚，增厚的部位、范围及内壁上有无隆起样病变。3）胆囊囊腔是否回声清亮，是否有结石、胆泥等形成的异常回声。4）肝内外胆管管径及走行，包括胆管有无扩张，管壁有无增厚，扩张的程度、部位、累及范围及扩张下段胆道内有无结石、肿瘤等梗阻性病变，或周围有无肿大淋巴结等外压性病变。

【测量参考值】

胆囊长径≤7厘米，前后径≤4厘米；胆囊壁厚度＜3毫米；肝外胆管上段直径2～5毫米（小于伴行门脉直径的1/3），下段直径≤8 毫米；肝内左右肝管直径≤2毫米。

4.2.2  B超检查提示疾病

1）胆石症：胆囊结石如泥沙样结石、充满型结石、附壁结石，肝内外胆管结石等。

2）胆囊良性隆起样病变：腺瘤、息肉样病变、胆囊腺肌症。

3）胆道恶性肿瘤：胆囊癌、胆管癌。

4）胆囊炎：急性、慢性胆囊炎。

5）肝内外胆管扩张：先天性胆总管囊状扩张、肝内胆管囊状扩张症等；胆管内结石、肿瘤及胆管外压性包块造成的扩张。

4.3  胰腺

4.3.1  检查内容及超声测量参考值  主要观察：①胰腺的位置、形态、大小，表面、内部回声，胰管状态，与周围组织关系等。若有占位病变，应多断面扫查以确定占位的位置、大小、边缘、内部回声、血供情况、后方有无声衰减及其程度。②胰腺及其病变与周围血管的关系，血管有无移位、变形，血管内有无血栓，胰腺周围有无肿大淋巴结。③胰腺疾病相关的情况，例如胆道系统有无结石，有无胰周、网膜囊、肾前间隙积液，有无腹腔积液（腹水）等。

【测量参考值】

    胰头前后径（厚径）1.0～2.5厘米，胰体、尾前后径（厚径）1.0～1.5 厘米，胰管直径≤0.2 厘米。

【胰腺异常判定标准】

胰腺肿大：胰头前后径≥3.0 厘米，胰体、尾前后径＞2.0 厘米。

胰腺萎缩：胰头前后径<1.0 厘米。

胰管扩张：胰管直径≥0.3 厘米。

4.3.2  B超检查提示疾病

1）胰腺炎症：急、慢性胰腺炎，胰腺脓肿，胰腺结核，胰石症。

2）胰腺囊性病变：假性囊肿，真性囊肿（如先天性、潴留性、寄生虫性囊肿）。

3）胰腺肿瘤：良性、恶性肿瘤。

4）先天性胰腺异常。

    4.4  脾脏

4.4.1  检查内容及超声测量参考值  主要观察：①脾脏的位置、形态、大小、包膜、实质回声。②脾脏内部有无局限性病变及病变的形态、大小、边缘、回声强弱、回声是否均匀、周围及内部血流情况。③脾动、静脉血流情况，脾门处血管内径。④周围脏器有无病变及对脾脏的影响。

    【测量参考值】

脾脏长径（肋间斜切面上脾下极最低点到上极最高点间的距离）＜11 厘米，脾脏厚度（肋间斜切面上脾门至脾对侧缘弧形切线的距离）＜4.0厘米，脾静脉内径（脾门部）＜0.8厘米。

【脾肿大判定标准】

脾脏长径＞10厘米或厚度＞4厘米，或脾脏长径×脾脏厚度×0.8≥38厘米²。

4.4.2  B超检查提示的疾病或病变：

1）脾脏弥漫性肿大：肝硬化、瘀血、血液病、感染、结缔组织病等引起的脾肿大。

2）脾囊性病变：脾囊肿、多囊脾、脾包虫囊肿等。

3）脾实性占位病变：钙化灶、血管瘤、错构瘤、恶性淋巴瘤、转移瘤等。

4）脾血管病变。如脾梗塞、脾动脉瘤、脾静脉阻塞综合征。

5）脾萎缩。

脾脏B超检查除可发现一些疾病或病变外，还可发现一些先天性改变，如副脾、游走脾、多脾、无脾、先天性脾脏反位等。

    4.5  肾脏

4.5.1  检查内容及超声测量参考值  主要观察：1）肾脏位置、大小、形态有无改变。2）有无先天性肾发育不良、异位肾、独肾等先天性肾发育异常。有无萎缩肾。3）肾脏结构有无异常改变，肾包膜、肾实质（