体温过高体温过高又称发热。指机体在致热原作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。当体温上升超过正常值的0.5℃或一昼夜体温波动在l℃以上即可称为发热。

1．临床分级(以口腔温度为例)

    低    热：37.5～37.9℃              中度热：38.0～38.9℃

    高    热：39.0～40.9℃              超高热：41℃以上

发热过程（1）体温上升期（2）高热持续期（3）退热期

热型    临床上把各种体温曲线的形态称为热型常见热型如下:1）稽留热2）弛张热3）间歇热4不规则热

护理措施（1）降低体温（2）病情观察（3）维持水、电解质平衡（4）补充营养

         （5）休息（6）预防并发症（7）心理护理

体温过低的分级：轻度：32～35℃中度：30～32℃　重度：<30℃，瞳孔散大，对光反射消失

         致死温度：23～25℃

体温计检测法  。检测时，先将全部体温计的水银柱甩至35℃以下，再同时放入已测好的40℃的水中，3min后取出检视。如误差在0.2℃以上、玻璃柱出现裂隙或水银柱自行下降，则不能再使用。合格体温计用纱布擦干后，放入清洁容器内备用

【注意事项】

       1. 测量体温前，应认真清点体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱是否在35℃以下。

       2. 精神异常、昏迷、婴幼儿、口腔疾患、口鼻手术或呼吸困难及不能合作者，不宜测口温; 进食或面颊部冷、热敷后，应间隔30min后测量。

      3. 腋下出汗较多，腋下有创伤、手术、炎症者，肩关节受伤或极度消瘦夹不紧体温计者不宜测腋温。

      4. 腹泻、直肠或肛门手术者禁忌测肛温；心肌梗死病人不宜测肛温，以免刺激肛门引起迷走神经反射，导致心动过缓；坐浴或灌肠者须待30min后方可测直肠温度。

5. 如病人不慎咬破体温计，应立即清除玻璃碎屑以免损伤唇、舌、口腔、食管和胃肠道黏膜，再口服蛋清或牛奶以延缓汞的吸收。若病情允许，可服用粗纤维食物，以促进汞的排出。

        6. 发现体温与病情不相符合时，应在床边监测，必要时测口温和肛温作对照。

        7. 严格做好体温计的清洁消毒工作，防止交叉感染。传染病人的体温计应固定使用。

        8. 向病人及家属讲解监测体温的重要性

2间歇脉：在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇(即代偿性间歇)，称间歇脉，亦称过早搏动。如每隔一个或两个正常搏动后出现一次过早搏动，前者称二联律，后者称三联律。常见于各种器质性心脏病或洋地黄中毒等病人。正常人在过度疲劳、精神兴奋时偶尔也出现间歇脉。

　绌脉：在同一单位时间内脉率少于心率，称绌脉或脉搏短绌。

奇脉：当平静吸气时脉搏明显减弱或消失称为奇脉。

  水冲脉：脉搏骤起骤落，急促而有力，如潮水涨落样称水冲脉

正确测量             ·  护士以示指、中指、无名指的指端放在桡动脉搏动处，

                         压力大小以能清晰触及脉搏搏动为宜

                     ·  测量30s，将所测得数值乘2，即为脉率。异常脉搏、危

                         重病人应测lmin。如触摸不清可用听诊器测心率

绌脉测量             ·  应由2名护士同时测量。一人听心率，另一人测脉率，由

                         听心率者发出“起”与“停”的口令，计数lmin

记录数值             ·  方式：次/min， 如70次/min；绌脉：心率/脉率 如

                         100/70次/min

【注意事项】

    1. 选择合适的测量部位。

    2. 不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病人的脉搏相混淆。

    3. 为偏瘫或肢体有损伤的病人测脉率应选择健侧肢体，以免患侧肢体血液循环不良影响测量结果的准确性。

    4. 测量脉率的同时，还应注意脉搏的节律、强弱、动脉管壁的弹性、紧张度等，发现异常及时报告医生并详细记录

3   （1）潮式呼吸：又称陈-施呼吸，是一种周期性的呼吸异常，其表现为呼吸由浅慢逐渐变为深快，再由深快转为浅慢，经一段时间的呼吸暂停(约5～30s)后，又开始重复以上的周期性变化。

    （2）间断呼吸：又称毕奥呼吸。表现为有规律的呼吸几次后，突然停止，间隔一段时间后又开始呼吸，如此反复交替。

呼吸困难  呼吸困难是指呼吸频率、节律和深浅度的异常。临床上可分为

（1）吸气性呼吸困难：病人表现为吸气困难，吸气时间延长，伴有明显的三凹症(胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷)。

   （2）呼气性呼吸困难：病人表现为呼气费力、呼气时间延长。

   （3）混合性呼吸困难：病人表现为吸气、呼气均感费力、呼吸表浅、频率增加。

4、1. 高血压  指正常状态下，成人收缩压≥140mmHg，和（或）舒张压≥90mmHg。

    2. 低血压  指正常状态下，成人收缩压低于90 mmHg，舒张压低于60 mmHg，称为低血压。

    3. 脉压变化（1）脉压增大：脉压超过40mmHg称脉压增大（2）脉压减小：脉压低于30mmHg称脉压减小

血压计的构造：血压计主要由三个部分组成。l．输气球及调节空气压力的阀门2袖带3测压计

【注意事项】

     1. 需长期观察血压的病人应做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。

     2. 为偏瘫、肢体外伤或手术的病人测血压时应选择健侧肢体测量。

     3. 排除影响血压的因素：(1)袖带过宽使大段血管受压，致搏动音在到达袖带下缘之前已消失，故测得血压值偏低；袖带过窄测得的血压值偏高。(2)袖带过紧使血管在末充气前已受压，测得血压值偏低；袖带过松使橡胶袋呈球状，以致有效测量面积变窄，导致测得血压值偏高。(3)肱动脉高于心脏水平，测得血压值偏低，肱动脉低于心脏水平，测得血压值偏高。(4)视线低于汞柱，使血压读数偏高；视线高于汞柱，使血压读数偏低

4. 发现血压异常或听不清时，应重新测量。重测时，应先将袖带内空气驱尽，汞柱降至“0”点，稍待片刻后再测量，一般连测2～3次，取其最低值，必要时可行双侧肢体血压测量对照。

十：

高热量：适用范围：用于热能消耗较高的病人，如甲状腺功能亢进、大面积烧伤、结核病及产妇等。

高蛋白：适用范围：适用于长期消耗性疾病，如结核、恶性肿瘤、甲状腺功能亢进、营养不良、贫血、大面积烧伤、肾病综合征、低蛋白血症等。

低蛋白：适用范围：用于急性肾炎、尿毒症、肝性昏迷等限制蛋白质摄入的病人。

饮食原则：成人饮食中的蛋白质不超过40g/d

低脂肪：适用范围：用于肝、胆、胰疾病、高脂血症、动脉硬化、冠心病、肥胖症及腹泻等病人。成人脂肪量＜50g/d，肝胆胰疾患的病人＜40g/d。

低胆固醇饮食适用范围：用于高胆固醇血症、高脂血症、动脉硬化、冠心病、高血压等病人胆固醇的摄入量＜300mg/d

高纤维：适用范围：用于便秘、肥胖、高脂血症、糖尿病等病人

潜血试验饮食适用范围：用于诊断有无消化道出血或原因不明的贫血。

胆囊造影饮食 ：适用范围：用于需要进行造影检查胆囊、胆管、肝胆管有无结石、慢性炎症及其它疾病的病人。

方法与注意事项：检查前一日中午可食：高脂肪食物晚餐可食：无脂肪、低蛋白、高碳水化合物食物晚餐后服造影剂，禁食、水，禁烟

2鼻饲适应症：1．昏迷病人。2. 口腔疾患或口腔手术后的病人。

3. 不能张口的病人，如破伤风病人。4. 其他病人，如早产儿、病情危重者、拒绝进食者

验证胃管在胃内的方法： 胃管末端接注射器能抽出胃液；将听诊器放于胃区，用注射器注入10ml空气，在胃部能听到气过水声。将胃管末端放入水中，无气体逸出

注意事项：1. 鼻饲前应进行有效的护患沟通，解释鼻饲目的及配合方法，消除病人的疑虑和不安全感。

      2. 操作时动作应轻稳，以防损伤鼻腔及食管粘膜。

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