姓 名

性 别

出生年月

照   片

民 族

籍 贯

出生地

政 治

面 貌

身 份

证 号

家庭住址

有何特长

联 系

电 话

就读于何院校

系及专业

可以授予

何种学位

任班级以上的学生干部职务及时间

院(系)以上单位授予的奖励及时间

本 人

申 请

我申请选调到湖南省所属乡镇（街道）工作，并服从组织分配。

申请人：

家庭主要成员和社会关　系

称谓

姓 名

年龄

政治

面貌

工 作 单 位 及 职 务

院(系)党组   织

意   见

（盖章）

年    月    日

学校毕业生就业部门 意　见

（盖章）

年    月    日

校（院）党　委

组织部

意　见

（盖章）

年    月    日

备 注