1）病史询问要点：有无反复的皮肤黏膜出血史，如鼻出血或牙龈出血，有无家族出血史。

2）查体要点：注意有无紫癜、牙龈出血点、口腔黏膜血疱等，有无肝、脾、淋巴结肿大。

3）辅助检查要点：血常规检查血小板计数低于100×10⁹/L。

有出血症状并伴血小板减少即可诊断。

3.2.14  原发性血小板增多症

1）病史询问要点：有无反复的皮肤黏膜出血史，如鼻出血或牙龈出血等。

2）查体要点：注意有无紫癜、牙龈出血点、口腔黏膜血疱等，

3）辅助检查要点：血小板计数大于1000×10⁹/L，骨髓象巨核细胞明显增多。

3.2.15  过敏性紫癜

1）病史询问要点：有无自发性的皮肤紫癜，尤其是两下肢皮肤反复出现紫癜，紫癜治疗情况，是否可自发消退；有无其他类型紫癜的相关症状如腹痛、关节痛、血尿等。

2）查体要点：单纯型过敏性紫癜病变仅表现在皮肤，紫癜的特点是分布于四肢、臀部，多在伸侧，多为对称性，皮疹分批出现，可高出皮面伴痒感，压之不褪色；其他各型紫癜可在皮肤紫癜发生前或发生后出现相应体征，如腹型紫癜可有腹部脐周压痛，关节型紫癜可见关节红肿、压痛及功能障碍，肾型紫癜可有水肿、血压增高等，结合紫癜特点一般容易诊断。

3）辅助检查要点：

血常规：血小板计数正常。

尿常规：肾型紫癜可有镜下血尿、尿蛋白阳性。

3.2.16  血友病

1）病史询问要点：有无家族史，有无皮肤黏膜自发出血或轻伤后出血不止史，或月经过多史，创伤或手术时有无异常出血史等。

2）查体要点：发作期可有关节肿胀和压痛等体征。

3）辅助检查要点：本病主要通过病史进行诊断，必要时可进一步做凝血时间、活化的部分凝血活酶时间等血液学检查确诊。

3.2.17  白血病

1）病史询问要点：有无发热、出血、贫血等相关症状。

2）查体要点：检查有无皮肤黏膜出血点、瘀斑，有无贫血貌，有无肝、脾、淋巴结肿大及胸骨压痛等体征。

3）辅助检查要点：血常规检查白细胞总数可升高，分类可见各期白细胞；多呈正常细胞性贫血。

可疑病例应及时请血液科会诊，必要时作骨髓检查以明确诊断。

    3.3  注意事项

3.3.1  血液病种类繁多，临床表现多种多样，体检中应尽量详细询问并记录病史（本人应如实反映），以寻找原发疾病线索；查体应认真全面，避免遗漏重要体征；除了血常规检查，必要时可增加实验室辅助检查项目。要综合分析病史询问、查体和辅助检查结果，尽可能地避免漏诊。

3.3.2  血液病多属于全身性、难治性疾病，对健康的影响大多较为严重，故原则上均按不合格处理。但有些血液病，其病因明确（如病毒感染、药物反应、炎症等）且易于纠正，对健康影响较小（如只引起血小板或白细胞一过性轻度减少或增高、轻度缺铁性贫血等），消除病因后复检能够很快恢复正常，可按合格处理。

3.3.3  血液病的病因复杂，有些病因体检中一时难以明确，且体检的目的主要不是针对病因寻找治疗方法，故应注意把握疾病的诊断，能够作出是否合格的结论即可。除缺铁性贫血外，对其他一些血液病的病因学诊断、病名诊断不必过分深究，例如可作出血小板减少症、紫癜等初步诊断并在此基础上作出不合格结论，而没有必要作出是何种血小板减少症、何种紫癜的诊断。

3.3.4  对于外周血血小板轻度增多，一般没有什么病理意义，但若血小板计数达到

（500-600）×l0⁹/L，为慎重起见，最好做出、凝血试验，如果结果正常，则可以肯定是生理性增多，按体检合格处理。

3.3.5  对于白细胞增多症。一般来说，血白细胞计数增高多为细菌感染所致，一旦消除感染，血象自然恢复正常，故白细胞增多症多为一过性疾病，主检医师在遇到这种情况时应小心对待，作不合格结论时应谨慎考虑。

3.3.6  关于轻度脾肿大，如脾脏厚度轻度增厚等，若血常规、尿常规+镜检、肝功能正常，未发现其他有关疾病的征象，可认定为单纯性轻度脾肿大，可作合格结论。

4  关于结核病

    第四条  结核病不合格。但下列情况合格：

1．原发性肺结核、继发性肺结核、结核性胸膜炎，临床治愈后稳定1年无变化者；

2．肺外结核病：肾结核、骨结核、腹膜结核、淋巴结核等，临床治愈后2年无复发，经专科医疗机构检查无变化者。

4.1  条文解释

结核病是由结核分枝杆菌侵入人体后引起的慢性传染病。结核分枝杆菌可侵犯各个脏器，但由于它主要是通过呼吸道传播，故结核病以肺结核最为多见，约占结核病总数的90%。临床表现可分为全身症状和局部症状，前者表现为低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振等，后者主要表现为咳嗽、咯痰、咯血、胸痛等呼吸系统症状。根据《中华人民共和国传染病防治法》，肺结核被列为乙类传染病进行管理，痰涂片或培养找到结核分枝杆菌的患者是结核病的传染源，也是结核病控制工作的重点对象。

4.1.1  结核病的临床分类  采用1998年制定的中国结核病分类法。

1）原发性肺结核（Ⅰ型）： 指初次感染引起的结核病，包括原发综合征及胸内淋巴结结核。多数患者临床症状轻微。本型肺结核多见于儿童，近年来青年和成年人发病率有增高趋势。

    2）血行播散性肺结核（Ⅱ型）：结核分枝杆菌进入血流后广泛散布到肺而引起的肺结核。急性血行播散性肺结核（急性粟粒型肺结核）系大量结核分枝杆菌一次或短期内多次进入血流播散至肺部所致；亚急性或慢性血行播散性肺结核系少数结核分枝杆菌在较长时间内多次进入血流播散至肺部所致。

    3）继发性肺结核（Ⅲ型）：是成年肺结核中的最常见类型，多数为体内潜伏的结核分枝杆菌重新繁殖引起已静止的原发病灶重新活动所致，少数为外源性再感染所致。本型肺结核包含浸润型和慢性纤维空洞型肺结核。

    4）结核性胸膜炎（Ⅳ型）：可发生于任何年龄，胸膜炎可与肺部结核同时出现，也可单独发生而肺内未见结核病灶，临床上分为干性和渗出性结核性胸膜炎。

    5）其他肺外结核（Ⅴ型）：按结核病灶所在的部位及脏器命名，如肾结核、骨结核、结核性脑膜炎、腹膜结核（结核性腹膜炎）、肠结核、肠系膜淋巴结结核、泌尿生殖系结核及淋巴结核等。

4.1.2  结核病临床治愈标准  《标准》中所列的各种结核病，包括现症患者及经治疗但还未达到临床治愈标准者，均作不合格结论。另外，对血行播散性肺结核，《标准》未作出明确说明，是因为此型肺结核病变广泛，治疗后病变完全吸收者视为临床治愈，病变融合者按继发性肺结核标准处理。

    按照本条款规定，结核病必须达到临床治愈并稳定1～2年方可作合格结论。具体判定标准如下：

【肺结核临床治愈】

经规范疗程（初治6个月，复治8～12个月，耐药及耐多药病例18～24个月）的抗结核药物治疗，停药后病变全部吸收或无活动性（病灶稳定），经过1年的观察随访，无细菌学复发和病灶活动（痰抗酸菌涂片每月3次、连续6个月均阴性或结核分枝杆菌培养阴性），可以作出临床治愈的诊断及合格的结论。

【肺外结核临床治愈】

经规范疗程的抗结核药物治疗，停药后病变全部吸收或无活动性（病灶稳定），分泌物结核分枝杆菌培养阴性，经过2年的观察随访，无细菌学复发和病灶活动，可以作出临床治愈的诊断及合格的结论。

4.2  诊断要点

4.2.1  肺结核

1）病史询问要点：有无肺结核接触史，有无低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振等全身症状，有无咳嗽、咯痰、咯血、胸痛等呼吸系统症状。

2）查体要点：肺结核如果病变范围不大，体征一般并不明显。查体中注意有无贫血貌、消瘦，肩胛间区有无湿啰音或局限性哮鸣音。结核性胸膜炎可因积液量不同体征各异，少量积液时可无异常体征；积液较多时可见患侧胸廓饱满、肋间隙增宽，严重胸膜增厚时患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄，两者均表现呼吸运动减弱、呼吸音减低或消失。干性胸膜炎听诊可闻及胸膜摩擦音。

3）辅助检查要点：

⑴胸部X线检查：可以判断病变部位、范围、性质及有无空洞形成等，并根据X线表现确定肺结核的类型。由于轻症肺结核的临床症状和体征多不典型或完全缺如，痰检阳性率不高，因此胸部X线检查成为诊断肺结核的重要依据，通过常规X线胸片可以解决部分肺结核的诊断问题。但肺结核的影像学表现复杂繁多，且受读片医师水平和经验等因素的影响，因此应注意避免单纯依靠X线影像诊断，可结合其他辅助检查结果综合分析后作出判断。例如，对于X线胸片怀疑为肺结核者，必要时以CT作为补充检查手段，或者进一步做痰抗酸菌涂片、结核分枝杆菌培养、结核菌素试验（PPD5TU）、抗结核抗体检测等，以明确诊断。

各型肺结核的胸部X线表现如下：

①原发性肺结核：包括原发综合征及胸内淋巴结结核。肺内斑片状渗出病变为原发灶，沿淋巴管达相应的肺门或纵隔淋巴结，导致淋巴结炎、淋巴结肿大。原发病灶、淋巴管炎及淋巴结炎形成“哑铃型”，即典型的原发综合征，轻者可自愈；当原发病灶吸收后，部分原发性肺结核即表现为胸内淋巴结结核。

②血行播散性肺结核：急性粟粒型肺结核表现为散布于两肺野、分布均匀、密度和大小相近的粟粒状阴影，正常肺纹理常不能显示；亚急性或慢性血行播散性肺结核表现为大小不一、密度不同、分布不均的结节状阴影，病灶多见于两肺中上肺野。

③继发性肺结核：病变多位于单侧或双侧肺野上方，病灶的性质复杂多样，渗出、增殖、干酪性病变可同时并存。渗出性病灶常表现为云絮状或小片状浸润阴影，边缘模糊；增殖性病变多表现为边缘清晰、密度增高的结节状阴影；干酪性病变常呈颗粒状、结节状、团块状（结核球）、大片实变状阴影。

④结核性胸膜炎：因积液量不同，X线影像表现各异。少量积液时正位胸片可见肋隔角模糊或消失；中、大量积液时可见自胸腔外上斜向内下呈弧形的均匀、密度增高阴影。若与肺部结核同时存在，X线可见肺内病灶。干性胸膜炎X线可无异常发现。

⑵痰细菌学检查：痰抗酸菌涂片、结核分枝杆菌培养是确诊肺结核病最特异的方法，阳性者即可诊断。涂片或培养阳性表示结核病变活动，并具有传染性，需要进行重点防治。有符合肺结核的临床和X线影像表现时，涂片阴性并不能除外肺结核的诊断。

⑶其他辅助检查：结核菌素试验阳性说明已感染结核分枝杆菌或接种过卡介苗，强阳性有助于结核病诊断。但由于结核菌素试验主要提示结核分枝杆菌感染后机体反应的强烈程度，而不能说明是否患结核病，因此只能作为参考指标，需结合其他临床情况考虑确诊。

4.2.2  其他肺外结核

1）肾结核：常继发于全身其他器官的结核病变，尤其是肺结核。肾结核多发生在20～40岁的成人，全身症状一般不明显，主要表现为膀胱刺激症（尿频、尿急、尿痛）以及血尿、脓尿、腰痛等。查体时应注意全身其他部位有无结核病灶，尤其是男性的前列腺、输精管、附睾有无结节，肾区有无肿块，肋脊角有无叩痛。需注意肾结核在初期临床症状甚少，一般仅在检验尿液时有异常发现。肾结核的尿液检查呈酸性反应，可见红细胞、白细胞数量增多，甚至出现蛋白尿和肾功能异常，进一步做尿液涂片或培养查出结核分枝杆菌即可确诊。腹部CT、B超检查可发现肾实质破坏、钙化、空洞。静脉肾盂造影对诊断也有帮助。

2）骨结核：绝大多数继发于肺结核，常见发病部位是脊柱，其次是膝、髋、肘等关节。可有午后低热、倦怠、食欲减退、盗汗和体重减轻等全身中毒症状。查体可见患病关节功能障碍、肿胀、疼痛和畸形。可疑病例应做相应部位X线或CT等检查，以明确诊断。

3）腹膜结核：即结核性腹膜炎，是由于结核分枝杆菌感染而引起的慢性弥漫性腹膜炎症，分为渗出型（腹水型）、干酪型和粘连型等3种类型，以渗出型最为多见。如果3种类型重叠存在，称为混合型。除全身中毒症状（低热、盗汗、乏力、消瘦等）外，查体可有腹部压痛伴反跳痛，粘连型者腹壁